Папиллярная микрокарцинома щитовидной железы - это опухоль размером до 10 мм в максимальном диаметре. Благодаря широкому внедрению экспертного ультразвукового исследования (УЗИ) и тонкоигольной биопсии под УЗИ-навигацией, выявляемость таких крошечных бессимптомных опухолей во всем мире выросла в разы, что привело к проблеме их избыточной диагностики и избыточного лечения.
Активное наблюдение - это научно-обоснованная, безопасная альтернатива немедленной операции, предполагающая регулярный динамический мониторинг состояния опухоли вместо немедленного хирургического вмешательства. Данная стратегия была впервые предложена в 1993 году профессором Акирой Мияучи (Кобе, Япония). Крупнейшие клинические испытания, начатые в 1990-х годах в Японии и продолженные в ведущих онкоцентрах США и Европы, доказали, что подавляющее большинство папиллярных микрокарцином остаются стабильными и не растут в течение десятилетий. Пациенты живут с ними обычной полноценной жизнью.
Основное преимущество активного наблюдения
Главным достоинством активного наблюдения является сохранение щитовидной железы и поддержание высокого качества жизни пациента.
Выбирая наблюдение вместо немедленной операции, пациент полностью избегает рисков, связанных с хирургическим вмешательством:
- Исключаются хирургические осложнения: риск повреждения возвратного гортанного нерва (который может привести к осиплости или потере голоса) и случайного удаления околощитовидных желез (вызывающего тяжелый дефицит кальция - гипопаратиреоз).
- Отсутствует необходимость в пожизненном приеме гормонов: после удаления доли (лобэктомии) или всей железы (тиреоэктомии) пациенту часто требуется ежедневная заместительная терапия левотироксином, к которой не всегда легко адаптироваться.
- Сохраняется эстетика: на шее не остается послеоперационных шрамов и рубцов.
- Снижаются финансовые затраты: долгосрочные медицинские расходы на наблюдение в разы ниже стоимости немедленной операции и последующей реабилитации.
При этом онкологическая безопасность остается на высочайшем уровне. Многолетние наблюдения за тысячами пациентов показали, что в группах активного наблюдения не зафиксировано ни одного случая смерти от рака щитовидной железы или развития отдаленных метастазов. В случае если опухоль все же проявит признаки роста, отсроченная («спасительная») операция проводится в плановом порядке и дает такие же превосходные результаты лечения, как если бы она была выполнена сразу.
Показания к активному наблюдению
Кандидатами для проведения программы активного наблюдения в клинике «КРЭДО» являются взрослые пациенты, у которых опухоль соответствует следующим критериям:
- Морфологическое подтверждение: по данным биопсии диагностирован папиллярный рак щитовидной железы размером до 10 мм.
- Локализация опухоли («благоприятная зона»): узел расположен строго внутри ткани щитовидной железы (солитарный интратиреоидный очаг), со всех сторон окружен здоровой тканью и имеет четкие, ровные контуры.
- Отсутствие признаков агрессии: нет никаких подозрений на выход опухоли за пределы капсулы железы (экстратиреоидное распространение), а также признаков метастазирования в шейные лимфоузлы или отдаленные органы.
- Возрастной фактор: пациенты старшей возрастной группы (старше 60 лет) являются идеальными кандидатами, поскольку у них вероятность роста микрокарциномы минимальна (менее 3% за 10 лет). У молодых пациентов (младше 40 лет) опухоли прогрессируют несколько чаще, однако они также могут быть включены в программу наблюдения при условии строгого контроля.
- Психологический настрой пациента: готовность к регулярному обследованию, понимание сути метода и доверие лечащему врачу.
Противопоказания или показания к немедленной операции
Пациенту рекомендуется отказаться от тактики наблюдения и выполнить хирургическое вмешательство при наличии любого из следующих факторов:
- Наличие клинически определяемых метастазов в лимфатических узлах шеи (центральных или боковых) или отдаленных органах.
- Признаки инвазии (прорастания) в критические структуры шеи: подозрение на прорастание опухоли в трахею или по направлению к возвратным гортанным нервам (симптомы пареза голосовой складки, осиплость голоса).
- Неблагоприятная локализация узла: опухоли, примыкающие к трахее (под тупым углом по данным УЗИ) или расположенные на задней поверхности доли в проекции прохождения возвратного нерва. Также не лучшими кандидатами являются опухоли в области перешейка.
- Цитологические признаки агрессивных подтипов рака, такие как tall cell, или диффузный склерозирующий вариант.
- Возраст младше 20 лет (ввиду отсутствия надежной доказательной базы безопасности наблюдения у детей и подростков).
- Сопутствующие заболевания щитовидной или околощитовидных желез, которые в любом случае требуют хирургического лечения.
- Высокий уровень тревожности пациента: если диагноз «рак» вызывает у человека непреодолимый психологический дискомфорт, операция будет более предпочтительным выбором для восстановления душевного равновесия.
Техника и протокол ведения активного наблюдения
Программа мониторинга в клинике «КРЭДО» строится по строгим международным стандартам и включает в себя следующие шаги:
- Базовое экспертное обследование: проведение УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи специалистом экспертного класса для точной оценки размеров (в трех проекциях), контуров, кровотока и расположения опухоли. При необходимости выполняется КТ шеи без контраста (для исключения скрытого прорастания в трахею).
- Регулярный ультразвуковой контроль:
- В течение первых 1–2 лет после установки диагноза УЗИ повторяют каждые 6 месяцев. Это позволяет убедиться в стабильности («биологическом покое») опухоли.
- При отсутствии динамики роста в дальнейшем обследование проводится 1 раз в год пожизненно.
- Лабораторный контроль (гормональный статус): регулярная проверка уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Во время активного наблюдения не требуется жесткое медикаментозное подавление (супрессия) ТТГ. Рекомендуется поддерживать уровень ТТГ в пределах нормальных значений, ближе к нижней границе нормы (оптимально - не выше 2.0–2.5 мЕД/л), чтобы избежать избыточной стимуляции клеток железы.
Критерии для перехода к хирургическому лечению
Наблюдение немедленно прекращается, и пациент направляется на плановую операцию, если в процессе мониторинга фиксируется один из показателей прогрессирования болезни:
- Увеличение максимального диаметра опухоли на 3 мм и более по сравнению с исходным размером (например, рост с 6 мм до 9 мм).
- Появление новых измененных (метастатических) лимфоузлов на шее.
- Появление признаков выхода опухоли за пределы капсулы щитовидной железы.
- Изменение желания пациента: если в процессе наблюдения пациент решает, что больше не хочет находиться в программе мониторинга и предпочитает убрать опухоль хирургическим путем.
Благодаря высочайшей квалификации врачей клиники «КРЭДО» наши пациенты получают индивидуальный, бережный и научно обоснованный подход к сохранению здоровья и функции щитовидной железы.
Источники
- Shaha, A. R. Active surveillance for micropapillary thyroid carcinoma: a clinical review / A. R. Shaha, R. M. Tuttle // Gland Surgery. - 2024. - Vol. 13, No. 1. - P. 100–107. - doi: 10.21037/gs-22-558
- Sugitani, I. Indications and Strategy for Active Surveillance of Adult Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: Consensus Statements from the Japan Association of Endocrine Surgery Task Force on Management for Papillary Thyroid Microcarcinoma / I. Sugitani, Y. Ito, D. Takeuchi [et al.] // Thyroid. - 2021. - Vol. 31, No. 2. - P. 183–192. - doi: 10.1089/thy.2020.0330
- Солодкий, В. А. Папиллярная микрокарцинома щитовидной железы: отдельная нозология или одна из стадий развития рака? / В. А. Солодкий, Д. К. Фомин, Д. А. Галушко, А. Г. Асмарян // Эндокринная хирургия. - 2020. - Т. 14, № 4. - С. 19–25. - doi: 10.14341/serg12696
- Tuttle, R. M. Natural History and Tumor Volume Kinetics of Papillary Thyroid Cancers During Active Surveillance / R. M. Tuttle, J. A. Fagin, G. Minkowitz [et al.] // JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. - 2017. - Vol. 143, No. 10. - P. 1015–1020. - doi: 10.1001/jamaoto.2017.1442
Оказываемые услуги
