Гестационный сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет — это патологическое состояние, характеризующееся повышением уровня глюкозы в крови (гипергликемией), впервые возникшим или распознанным во время настоящей беременности, но при этом не соответствующим критериям манифестного (впервые выявленного явного) сахарного диабета.

Данная патология является одним из самых распространенных соматических осложнений у беременных, значительно повышая риски неблагоприятного течения беременности как для матери, так и для будущего ребенка.

Причины или этиология

В основе развития гестационного сахарного диабета лежит резкое изменение гормонального профиля женского организма во время вынашивания плода:

• Контринсулярный эффект плацентарных гормонов: Плацента активно синтезирует гормоны (плацентарный лактоген, прогестерон, эстрогены, кортизол), которые снижают чувствительность тканей к инсулину.
• Факторы риска развития патологии:
  • Избыточная масса тела или ожирение до наступления беременности (индекс массы тела более 25–30 кг/м²);
  • Гестационный сахарный диабет во время предыдущих беременностей в анамнезе;
  • Наличие близких родственников первой и второй степени родства, страдающих сахарным диабетом второго типа;
  • Возраст беременной женщины старше 30–35 лет;
  • Быстрая или избыточная прибавка массы тела во время настоящей беременности;
  • Наличие сопутствующего синдрома поликистозных яичников или черного акантоза (кожного маркера выраженной инсулинорезистентности);
  • Рождение ребенка с крупной массой тела (более 4 килограммов) в анамнезе.

Патогенез

Патофизиология гестационного сахарного диабета представляет собой процесс декомпенсации углеводного обмена в условиях повышенных метаболических требований:

1. Во 2 и 3 триместрах беременности в норме происходит развитие физиологической, то есть естественной, инсулинорезистентности, из-за чего потребность организма беременной женщины в выработке инсулина возрастает в несколько раз.
2. У здоровых беременных женщин бета-клетки поджелудочной железы успешно справляются с этой нагрузкой, компенсаторно увеличивая секрецию инсулина.
3. У женщин с генетической предрасположенностью или сопутствующим избыточным весом компенсаторный резерв поджелудочной железы оказывается недостаточным для преодоления тканевой резистентности. Развивается относительная инсулиновая недостаточность, приводящая к накоплению глюкозы в системном кровотоке матери.
4. Глюкоза матери свободно проникает через плацентарный барьер к плоду, вызывая у него ответное повышение сахара в крови.
5. Поскольку инсулин матери через плаценту не проходит, поджелудочная железа плода начинает вырабатывать собственный инсулин в избыточном количестве (развивается гиперинсулинемия плода).
6. Собственный инсулин плода является мощным анаболическим фактором роста. Он стимулирует избыточное отложение жировой ткани, ускоренный рост внутренних органов плода (органомегалию) и формирование крупных размеров ребенка (макросомию).

Классификация

В соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов и Российского общества акушеров-гинекологов, гестационный сахарный диабет классифицируется по методу достижения компенсации углеводного обмена:

1. Гестационный сахарный диабет, компенсируемый диетотерапией: При данном типе нормализация уровня глюкозы в крови достигается исключительно за счет изменения характера питания и дозированных физических нагрузок.
2. Гестационный сахарный диабет, требующий проведения инсулинотерапии: Устанавливается при неэффективности диетотерапии, когда для поддержания безопасных показателей сахара крови требуется добавление инъекций инсулина.

Симптомы

Особенностью гестационного сахарного диабета является его абсолютно скрытое (бессимптомное) течение у подавляющего большинства беременных женщин. Патология практически никогда не вызывает типичных для обычного сахарного диабета жалоб, таких как выраженная жажда, сухость во рту или резкая потеря веса.

Лишь в редких случаях, при выраженном и быстром повышении уровня сахара в крови, пациентки могут отмечать неспецифические симптомы:

• Повышенную утомляемость и общую слабость;
• Умеренно выраженный кожный зуд;
• Учащенное мочеиспускание.

Диагностика

Диагностика гестационного сахарного диабета носит строго обязательный, двухэтапный скрининговый характер и проводится у всех беременных женщин без исключения.

Первый этап (при первом обращении беременной женщины к врачу на сроке до 24 недель):

• Производится забор крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы натощак.
• Если уровень глюкозы венозной плазмы натощак составляет не менее 5,1 ммоль/л, но менее 7,0 ммоль/л, беременной женщине сразу и на основании однократного исследования выставляется диагноз гестационный сахарный диабет.
• Если уровень глюкозы натощак равен или превышает 7,0 ммоль/л, или уровень случайной гликемии равен или превышает 11,1 ммоль/л, или уровень гликированного гемоглобина составляет не менее 6,5%, диагностируется манифестный (явный) сахарный диабет.

Второй этап (на сроке от 24 до 28 недель беременности, оптимально — на 24–26 неделе):

• Всем женщинам, у которых на первом этапе показатели углеводного обмена соответствовали норме, проводится пероральный глюкозотолерантный тест с использованием нагрузки 75 граммами безводной глюкозы.
• Диагностические пороговые значения гестационного сахарного диабета при проведении теста (в венозной плазме):
  • Уровень глюкозы натощак: не менее 5,1 ммоль/л, но менее 7,0 ммоль/л;
  • Уровень глюкозы через 1 час после углеводной нагрузки: не менее 10,0 ммоль/л;
  • Уровень глюкозы через 2 часа после углеводной нагрузки: не менее 8,5 ммоль/л, но менее 11,1 ммоль/л.
• Повышение хотя бы одного из трех указанных показателей является достаточным основанием для установления диагноза гестационного сахарного диабета. Тест не проводится на фоне острых заболеваний, выраженного токсикоза и при наличии противопоказаний.

Лечение

Лечебные мероприятия должны начинаться немедленно после установления диагноза и направлены на поддержание строгих целевых показателей сахара крови.

1. Изменение образа жизни (основа лечения):

• Диетотерапия: Полное исключение из рациона быстроусвояемых углеводов (сладких газированных напитков, соков, кондитерских изделий, сахара, белого хлеба, манной крупы). Рекомендуется дробный режим питания: 3 основных приема пищи и 2–3 дополнительных перекуса для предотвращения резких колебаний уровня сахара. Рацион должен содержать достаточное количество сложных углеводов с высоким содержанием клетчатки и полиненасыщенных жирных кислот.
• Физическая активность: Регулярная умеренная аэробная нагрузка (ходьба пешком после приемов пищи, плавание в бассейне, специальная гимнастика для беременных) не менее 150 минут в неделю при отсутствии акушерских противопоказаний.
• Самоконтроль уровня глюкозы: Является обязательным и проводится пациенткой самостоятельно с помощью глюкометра: строго натощак, а также через 1 час после начала каждого основного приема пищи (завтрака, обеда и ужина).

2. Целевые показатели углеводного обмена во время беременности:

• Уровень глюкозы плазмы натощак, перед приемами пищи, на ночь и ночью: менее 5,1–5,3 ммоль/л;
• Уровень глюкозы плазмы через 1 час после начала приема пищи: менее 7,0–7,8 ммоль/л.

3. Медикаментозное лечение:

• Если в течение 1–2 недель изменения образа жизни и диеты не позволяют стабильно удерживать сахар крови в целевом диапазоне (то есть более 15–20% результатов измерений превышают нормы), пациентке незамедлительно назначается инсулинотерапия.
• Применяются только препараты человеческого генно-инженерного инсулина и разрешенные аналоги инсулина ультракороткого и длительного действия, безопасность которых для плода полностью доказана.
• Все пероральные сахароснижающие препараты (включая метформин) во время беременности категорически противопоказаны, так как они способны проникать через плацентарный барьер к плоду.

Возможные осложнения

Некомпенсированный гестационный сахарный диабет несет серьезные угрозы для здоровья матери и плода:

• Осложнения для плода и новорожденного:
  • Развитие диабетической фетопатии (макросомии плода, избыточного отложения подкожного жира, непропорционального развития скелета);
  • Высокий риск родовых травм (дистоции плечиков плода при прохождении через родовые пути);
  • Развитие тяжелой гипогликемии у новорожденного в первые часы жизни из-за резкого прекращения поступления глюкозы из крови матери на фоне сохраняющейся избыточной выработки собственного инсулина;
  • Респираторный дистресс-синдром (нарушение созревания легочного сурфактанта у плода, приводящее к расстройствам дыхания после рождения);
  • Внутриутробная гипоксия и риск пренатальной смертности.
• Осложнения для матери:
  • Развитие артериальной гипертензии и преэклампсии;
  • Высокая частота травматизации родовых путей в родах;
  • Необходимость проведения экстренного или планового оперативного родоразрешения (кесарева сечения) из-за крупных размеров плода;
  • Прогрессирование имевшихся ранее сосудистых нарушений.

Прогноз и профилактика

Прогноз:

• Для течения настоящей беременности при условии строгого контроля уровня сахара крови и соблюдения рекомендаций прогноз благоприятный.
• В абсолютном большинстве случаев гестационный сахарный диабет полностью проходит самостоятельно в первые часы после родоразрешения (после отделения плаценты, продуцировавшей контринсулярные гормоны).
• Однако у женщин сохраняется высокий (до 50%) риск повторного развития патологии при последующих беременностях, а также риск манифестации явного сахарного диабета второго типа в течение 10–15 лет после родов.

Профилактика:

• Первичная: Поддержание нормальной массы тела до зачатия (индекс массы тела от 18,5 до 25 кг/м²), активный образ жизни и сбалансированное питание с исключением легкоусвояемых углеводов на этапе планирования беременности.
• Вторичная (Послеродовой мониторинг): Всем женщинам, перенесшим гестационный сахарный диабет, через 4–12 недель после родов показано обязательное определение уровня глюкозы венозной плазмы натощак и проведение перорального глюкозотолерантного теста с 75 граммами глюкозы для реклассификации состояния углеводного обмена (исключения предиабета и сахарного диабета второго типа).

Используемые источники литературы

1. Гестационный сахарный диабет : клинические рекомендации РФ 2024 / Министерство здравоохранения РФ, Российская ассоциация эндокринологов, Российское общество акушеров-гинекологов. — М. : Минздрав РФ, 2024. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/841_1
2. Сахарный диабет 1 типа у взрослых : клинические рекомендации РФ 2025 / Министерство здравоохранения РФ, Российская ассоциация эндокринологов. — М. : Минздрав РФ, 2025. — URL: https://edu.endocrincentr.ru/sites/default/files/recommendation_pdf/kr286_3.pdf
3. Сахарный диабет 2 типа у взрослых : клинические рекомендации РФ 2022 (пересмотр 2025) / Министерство здравоохранения РФ, Российская ассоциация эндокринологов. — М. : Минздрав РФ, 2022.
4. Эбаноидзе, Л. Г. Ведение пациентов с синдромом МЭН-1 в клинической практике: преодоление сложностей посредством междисциплинарного сотрудничества / Л. Г. Эбаноидзе, А. К. Еремкина, Н. Г. Мокрышева // Ожирение и метаболизм. — 2020. — Т. 17, № 4. — С. 396–406. — doi: 10.14341/omet12368. — URL: https://www.omet-endojournals.ru/jour/article/view/12368
5. ElSayed, N. A. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes — 2025 / N. A. ElSayed, R. G. McCoy, A. L. Barbosa [et al.] // Diabetes Care. — 2025. — Vol. 48, No. S1. — P. S306–S320. — doi: 10.2337/DC25-S015.

ИНФОРМАЦИЯ ПРОВЕРЕНА ЭКСПЕРТОМ

Мингазова Эльвира Ирековна

Врач-эндокринолог, врач-ультразвуковой диагностики