Понятие термина (Определение)
Гипогликемическая кома — это крайне тяжелое, угрожающее жизни острое состояние, развивающееся в результате резкого и критического падения концентрации глюкозы в плазме крови ниже физиологической нормы, приводящее к глубокому энергетическому голоданию головного мозга, потере сознания и угасанию жизненно важных рефлексов. В современной клинической практике и классификации неотложных состояний гипогликемическая кома рассматривается как тяжелая гипогликемия, при которой пациент вследствие выраженного нарушения когнитивных функций теряет способность самостоятельно купировать свое состояние и нуждается в незамедлительной помощи других лиц.
Причины или этиология
Главной причиной развития тяжелой гипогликемии является абсолютный или относительный избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне или их продукции печенью. К основным этиологическим и провоцирующим факторам комы относятся:
- Передозировка лекарственных препаратов: непреднамеренные ошибки пациентов при расчете дозы, технические неисправности инсулиновых шприц-ручек или помп, неверная калибровка или погрешность глюкометров, а также врачебные ошибки при установлении слишком низких целевых уровней сахара крови или назначении чрезмерно высоких доз инсулина и препаратов сульфонилмочевины.
- Ошибки в режиме питания: пропуск очередного приема пищи или недостаточное количество принятых углеводов (недостаточный расчет хлебных единиц), принудительное или лечебное ограничение питания с целью снижения массы тела без своевременного уменьшения дозы сахароснижающих средств.
- Интенсивная физическая нагрузка: незапланированная, длительная или чрезмерная мышечная активность без адекватного дополнительного приема углеводов или соответствующего снижения дозы инсулина, действующего во время и после занятий спортом.
- Употребление алкогольных напитков: этиловый спирт блокирует процессы образования глюкозы в печени (глюконеогенез), что может спровоцировать тяжелые, в том числе отсроченные ночные гипогликемии у пациентов, получающих инсулин или стимуляторы секреции инсулина.
- Нарушение техники инъекций: случайное введение инсулина короткого или ультракороткого действия внутримышечно вместо подкожной жировой клетчатки, что резко ускоряет его всасывание и пик действия.
- Снижение распознавания предвестников гипогликемии: развивается у пациентов с большой длительностью течения сахарного диабета, выраженной автономной нейропатией или частыми предшествующими эпизодами низкого сахара, из-за чего организм перестает вовремя вырабатывать адреналин.
- Сопутствующие соматические нарушения: синдром мальабсорбции в кишечнике, рвота, замедленное опорожнение желудка при диабетической гастропатии, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, замедляющие разрушение и выведение сахароснижающих препаратов.
- Врожденный или приобретенный эндокринный дефицит: сопутствующая надпочечниковая или гипофизарная недостаточность, приводящие к резкому повышению чувствительности к инсулину.
Патогенез
В основе развития гипогликемической комы лежит острый дефицит глюкозы в центральной нервной системе (нейрогликопения):
- Головной мозг человека является главным потребителем глюкозы, но его клетки (нейроны) практически не способны самостоятельно синтезировать или запасать её в виде гликогена, полностью завися от непрерывного притока углеводов из крови.
- При снижении концентрации сахара в крови ниже 3,9 миллимоль на литр запускается первая линия защиты — вегетативный ответ, сопровождающийся выбросом контррегуляторных гормонов (адреналина, норадреналина, кортизола, глюкагона), направленный на распад гликогена в печени и повышение уровня глюкозы.
- Если эти механизмы неэффективны и уровень глюкозы плазмы крови опускается ниже 3,0 миллимоль на литр, наступает нейрогликопения.
- Дефицит глюкозы приводит к нарушению синтеза аденозинтрифосфата (АТФ) в нейронах, блокирует работу калий-натриевых насосов клеточных мембран, вызывая внутриклеточный отек, гипоксию и дистрофические изменения в ткани мозга.
- Энергетическое голодание распространяется по нисходящему типу: сначала отключаются наиболее чувствительные клетки коры головного мозга, затем подкорковые структуры, средний мозг и, в терминальной стадии, центры продолговатого мозга.
- Поражение коры вызывает потерю сознания, а вовлечение подкорковых и стволовых отделов провоцирует развитие тонико-клонических судорог и глубокое угнетение рефлексов. Если уровень сахара не восстанавливается, происходит паралич дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга, что ведет к летальному исходу.
Симптомы
Клиническая картина развивается стремительно — в течение нескольких минут — и складывается из двух последовательных фаз:
- Вегетативные симптомы (фаза предвестников):
- Внезапное появление непреодолимого чувства сильного голода;
- Выраженная бледность кожных покровов и обильное холодное потоотделение (пациент буквально становится мокрым);
- Ощущение сильного сердцебиения (тахикардия), дрожи в пальцах рук и теле (тремор);
- Расширение зрачков (мидриаз);
- Появление чувства беспричинного беспокойства, тревоги, страха или немотивированной агрессии и суетливости.
- Нейрогликопенические симптомы (прогрессирование к коме):
- Нарастающая резкая общая слабость, сильная головная боль и выраженное головокружение;
- Нарушения зрения (пелена, двоение предметов, «мушки» перед глазами);
- Дезориентация в пространстве и времени, заторможенность или растерянность;
- Несвязная, невнятная речь (дизартрия), нарушение координации движений.
- Симптомы развернутой гипогликемической комы:
- Полная потеря сознания;
- Кожа пациента остается очень бледной и влажной (обильный пот);
- Дыхание ровное, поверхностное, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет;
- Тонус мышц на начальном этапе комы повышен, развиваются тонические и клонические судороги, визуально напоминающие эпилептический припадок. По мере углубления комы мышечный тонус падает, угасают сухожильные и зрачковые рефлексы.
Классификация
В соответствии с актуальными клиническими рекомендациями гипогликемические состояния классифицируются по степеням тяжести:
- Уровень 1 (легкая гипогликемия): значения уровня глюкозы плазмы крови составляют от 3,0 до менее 3,9 миллимоль на литр. Сознание сохранено, симптомы могут отсутствовать, купируется самостоятельно приемом простых углеводов.
- Уровень 2 (клинически значимая гипогликемия): значения глюкозы опускаются ниже 3,0 миллимоль на литр, независимо от наличия или отсутствия симптомов. Требует незамедлительного купирования из-за высокого риска повреждения нервной системы.
- Уровень 3 (тяжелая гипогликемия / гипогликемическая кома): выраженное падение уровня глюкозы в крови, сопровождающееся потерей сознания, судорогами и тяжелыми когнитивными нарушениями, при которых больной не может помочь себе сам и нуждается в экстренных действиях других лиц.
Диагностика
- Клиническая оценка: выявление характерной триады Олбрайта-Уиппла (быстрое развитие комы, влажность и бледность кожи, судорожный синдром без запаха ацетона в выдыхаемом воздухе у пациента с сахарным диабетом в анамнезе).
- Экспресс-определение глюкозы крови: немедленное измерение концентрации сахара в капиллярной крови с помощью портативного глюкометра на месте обнаружения пациента. Показатель глюкозы плазмы крови при коме, как правило, находится на значениях менее 3,0 миллимоль на литр.
- Лабораторная диагностика: забор венозной крови для точного биохимического исследования концентрации глюкозы плазмы.
- Дифференциальная диагностика: проводится с другими видами диабетических ком (кетоацидотической, гиперосмолярной, лактатацидотической), а также с острым нарушением мозгового кровообращения (инсультом) и эпилептическим статусом. Отсутствие кетоновых тел в моче и крови, нормальные показатели газов крови и кислотно-щелочного состояния надежно исключают диабетический кетоацидоз.
Лечение
Лечение гипогликемической комы является экстренным и должно начинаться немедленно на догоспитальном этапе.
1. Первая помощь до приезда медицинских работников (родственники, очевидцы):
- Пациента необходимо уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи или посторонних предметов.
- Категорически запрещено заливать в рот находящегося без сознания человека сладкие растворы (чай, сок, мед) или пытаться кормить его из-за смертельной опасности асфиксии (попадания жидкости в дыхательные пути).
- При невозможности внутривенного введения декстрозы показано немедленное введение 1 миллиграмма препарата глюкагон подкожно или внутримышечно (или 3 миллиграммов интраназально). Глюкагон быстро стимулирует распад гликогена в печени и способствует восстановлению сознания.
2. Квалифицированная медицинская помощь:
- Основным методом купирования комы является внутривенное струйное введение от 40 до 100 миллилитров 40% раствора декстрозы (глюкозы) до полного восстановления сознания пациента.
- Если сознание не восстановилось после введения 100 миллилитров 40% раствора декстрозы, незамедлительно начинают внутривенное капельное введение 5–10% раствора декстрозы и госпитализируют больного в палату интенсивной терапии.
- Если причиной комы стала передозировка таблетированных сахароснижающих препаратов длительного действия (например, глибенкламида), внутривенное капельное введение 5–10% раствора декстрозы продолжают до полного выведения лекарственного средства из организма под непрерывным контролем уровня сахара в крови.
- Всем госпитализированным пациентам показана обязательная консультация врача-невролога для оценки степени повреждения центральной нервной системы.
Возможные осложнения
- Неврологические расстройства: отек головного мозга, стойкие когнитивные нарушения, снижение памяти, деменция, гемипарезы, очаговая неврологическая симптоматика вследствие гибели участков коры головного мозга;
- Сердечно-сосудистые катастрофы: резкий выброс адреналина в сочетании с ишемией миокарда при гипогликемии провоцирует возникновение тяжелых нарушений ритма сердца (фибрилляции предсердий, желудочковой тахикардии), развитие инфаркта миокарда и инсультов, особенно у пожилых людей;
- Аспирационная пневмония: тяжелое поражение легких при вдыхании рвотных масс или заливаемых в рот жидкостей во время потери сознания;
- Травматические повреждения: ушибы головного мозга, вывихи конечностей и переломы костей, полученные в момент падения или при сильных судорогах.
Прогноз и профилактика
Прогноз: при быстром введении растворов декстрозы в первые минуты развития комы прогноз благоприятный — сознание восстанавливается в течение нескольких секунд, не оставляя стойких последствий. При длительном нахождении в коме (более 30–60 минут) развиваются необратимые изменения коры головного мозга (вегетативное состояние) или наступает смерть пациента.
Профилактика:
- Обучение в «Школе диабета»: регулярное прохождение обучающих курсов по принципам управления дозами инсулина в зависимости от питания по системе хлебных единиц и физической активности.
- Систематический самоконтроль: измерение уровня сахара крови глюкометром не менее 4 раз в сутки (перед едой, через 2 часа после еды, на ночь и периодически ночью), а также перед вождением автомобиля, занятиями спортом или при появлении вегетативных предвестников.
- Непрерывное мониторирование глюкозы: использование систем постоянного мониторирования уровня глюкозы в интерстициальной жидкости, предупреждающих звуковыми сигналами о быстром снижении показателей сахара.
- Своевременный прием быстроусвояемых углеводов: немедленный прием 10–20 граммов простых углеводов (2–4 куска сахара, фруктовый сок, таблетки декстрозы) при падении уровня сахара менее 3,9 миллимоль на литр.
- Индивидуализация целевых показателей: установление безопасных, более высоких целевых уровней гликированного гемоглобина для пожилых пациентов, лиц с деменцией, тяжелой хронической болезнью почек или сниженной чувствительностью к гипогликемиям.
Используемые источники литературы
- Сахарный диабет 1 типа у взрослых : клинические рекомендации РФ 2025 / Министерство здравоохранения РФ, Российская ассоциация эндокринологов. — М. : Минздрав РФ, 2025. — URL: https://edu.endocrincentr.ru/sites/default/files/recommendation_pdf/kr286_3.pdf
- Сахарный диабет 2 типа у взрослых : клинические рекомендации РФ 2022 (пересмотр 2025) / Министерство здравоохранения РФ, Российская ассоциация эндокринологов. — М. : Минздрав РФ, 2022.
- Umpierrez, G. Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia / G. Umpierrez, M. Korytkowski // Nature Reviews Endocrinology. — 2016. — Vol. 12, No. 4. — P. 222–232. — doi: 10.1038/nrendo.2016.15.
- Abraham, M. B. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes / M. B. Abraham, T. W. Jones, D. Naranjo [et al.] // Pediatric Diabetes. — 2018. — Vol. 19, No. S27. — P. 178–192. — doi: 10.1111/pedi.12734.
