Зоб — это клинический термин, обозначающий стойкое аномальное увеличение размеров (объема) щитовидной железы, которая в норме имеет форму бабочки и располагается в нижней передней части шеи ниже кадыка. Важно понимать, что зоб не является самостоятельным заболеванием; его наличие указывает на присутствие скрытой патологии, вызывающей патологический рост ткани органа.
Увеличение железы может происходить при различных функциональных состояниях: при избыточной продукции тиреоидных гормонов (гипертиреоз), при их дефиците (гипотиреоз) или при абсолютно нормальной работе органа (эутиреоз). В норме объем щитовидной железы у женщин не превышает 18 см³, а у мужчин — 25 см³. Превышение этих референсных значений, определяемое пальпаторно или с помощью визуализирующих методов, классифицируется как зоб.
Причины или этиология
Развитие зоба обусловлено целым спектром этиологических факторов, среди которых выделяют:
- Дефицит йода в рационе: Йод является ключевым строительным элементом для синтеза тиреоидных гормонов. Недостаточное поступление йода с пищей и водой остается самой распространенной причиной формирования зоба в мире, особенно в географических регионах, удаленных от морей.
- Аутоиммунные заболевания:
- Тиреоидит Хашимото (АИТ): Иммунная система атакует и постепенно разрушает клетки железы, снижая выработку гормонов и стимулируя компенсаторный рост ткани.
- Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб): Организм вырабатывает специфические антитела (тиреостимулирующие иммуноглобулины, TSI), которые имитируют действие тиреотропного гормона (ТТГ), заставляя железу расти и вырабатывать избыток гормонов.
- Узловые образования и опухоли: Развитие одного или нескольких узлов (узловой/многоузловой зоб) вследствие избыточного деления клеток. В большинстве случаев эти новообразования доброкачественные (коллоидные узлы, аденомы), однако около 5% узлов могут иметь злокачественную природу (рак щитовидной железы).
- Воспалительные процессы (тиреоидиты): Воспаление, вызванное вирусной, бактериальной инфекцией или приемом некоторых лекарственных средств, приводит к отеку и увеличению органа.
- Беременность: Вырабатываемый плацентой хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) обладает ТТГ-подобной активностью, что может приводить к незначительному физиологическому увеличению железы.
- Лекарственные и химические воздействия: Длительный прием некоторых препаратов, таких как литий (применяемый в психиатрии) или амиодарон (антиаритмик), блокирует синтез гормонов и провоцирует рост зоба.
- Генетические факторы и наследственность: Врожденные дефекты ферментов, участвующих в синтезе гормонов, а также семейная предрасположенность к патологиям щитовидной железы.
Факторы риска: к ним относятся женский пол (женщины страдают патологиями ЩЖ значительно чаще), возраст старше 40 лет, беременность и климакс, семейный анамнез, а также радиационное облучение области шеи и грудной клетки в прошлом.
Патогенез
В основе разрастания ткани щитовидной железы лежат сложные пострецепторные и гормональные механизмы:
- При йододефиците и тиреоидите Хашимото: Из-за нехватки йода или разрушения тиреоцитов выработка гормонов тироксина (T4) и трийодтиронина (T3) падает. Гипофиз улавливает это снижение и компенсаторно увеличивает секрецию тиреотропного гормона (ТТГ). ТТГ непрерывно стимулирует рецепторы на поверхности выживших тиреоцитов, заставляя их ускоренно делиться (гиперплазия) и увеличиваться в объеме (гипертрофия) для восполнения дефицита гормонов, что приводит к формированию зоба.
- При болезни Грейвса: Патогенез не зависит от уровня ТТГ. Вырабатываемые иммунной системой антитела TSI связываются напрямую с рецепторами ТТГ на тиреоцитах, запуская внутриклеточный синтез циклического АМФ (цАМФ). Это приводит к непрерывному делению клеток железы и избыточной, неуправляемой секреции T3 св. и T4 св.
- При узловом зобе: В ткани железы формируются клоны клеток с повышенной чувствительностью к ТТГ или ростовым факторам, что запускает их локальную избыточную пролиферацию с образованием узлов на фоне неизмененной паренхимы.
Классификация
Зоб классифицируют по нескольким ключевым критериям.
По морфологической структуре:
- Диффузный — равномерное увеличение всей ткани щитовидной железы без образования очагов.
- Узловой — выявляется одно локальное округлое образование (узел) в ткани ЩЖ.
- Многоузловой — в железе обнаруживаются два и более обособленных узловых образования.
- Смешанный (диффузно-узловой) — сочетание общего диффузного увеличения паренхимы железы с наличием узловых очагов.
По функциональному состоянию (гормональной активности):
- Токсический — зоб, секретирующий избыточное количество гормонов и сопровождающийся симптомами гипертиреоза/тиреотоксикоза (например, диффузный токсический зоб, токсическая аденома).
- Нетоксический — зоб, при котором функция железы не повышена. Он может быть эутиреоидным(гормоны в норме) или гипотиреоидным (сопровождается снижением выработки гормонов).
Классификация размеров зоба по ВОЗ (2001 г.):
- 0 степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого).
- I степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (видимое увеличение ЩЖ отсутствует). К этой же степени относят узловые образования, не приводящие к увеличению всего органа.
- II степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи и легко пальпируется.
Симптомы
Клиническая картина зоба зависит от его размеров, локализации и влияния на гормональный фон.
- Бессимптомное течение: Небольшой зоб (особенно I степени при эутиреозе) в подавляющем большинстве случаев протекает абсолютно незаметно для пациента и обнаруживается случайно во время профилактического УЗИ или осмотра.
- Локальные симптомы и синдром сдавления (компрессионный синдром): При значительном увеличении железы или ее узлов, а также при загрудинном расположении зоба происходит компрессия соседних анатомических структур (трахеи, пищевода, сосудов и нервов). Это проявляется следующими симптомами:
- Видимая припухлость или деформация в нижней части шеи;
- Ощущение «кома» в горле, давления или удушья, усиливающееся в положении лежа на спине или при запрокидывании головы;
- Затруднение глотания пищи, особенно твердой (дисфагия);
- Затруднение дыхания, одышка при физической нагрузке (диспноэ);
- Сухой, упорный кашель, першение в горле;
- Осиплость или охриплость голоса (дисфония) из-за давления на возвратный гортанный нерв;
- Храп во сне.
- Симптомы, связанные с изменением функции щитовидной железы:
- При гипотиреоидном зобе: постоянная усталость, сонливость, зябкость, сухость кожи, выпадение волос, отечность лица, запоры, ухудшение памяти и прибавка в весе.
- При токсическом зобе: потеря веса при повышенном аппетите, тахикардия (сердцебиение), дрожь в руках (тремор), раздражительность, повышенная потливость и чувство жара.
Диагностика
Диагностический поиск направлен на верификацию размеров зоба, определение его структуры, исключение онкологической патологии и оценку гормональной активности:
- Физикальное обследование: Пальпация щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов для предварительной оценки консистенции, смещаемости и размеров органа.
- УЗИ щитовидной железы: Основной высокоточный метод. Позволяет детально оценить объем каждой доли (в см³), эхогенность, однородность структуры, выявить узлы, измерить их размеры и характер кровотока.
- Лабораторные исследования:
- Оценка функции: исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении ТТГ от нормы исследуют свободные T4 и T3.
- Аутоиммунный профиль: определение АТ-ТПО, АТ-ТГ и антител к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ) для подтверждения АИТ или болезни Грейвса.
- Радиоизотопная сцинтиграфия: Назначается при токсическом зобе или наличии узлов для оценки распределения изотопа и поиска зон автономии («горячих» или «холодных» узлов).
- Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ/ТАПБ): Проводится под контролем УЗИ при обнаружении узловых образований размером 1 см и более для цитологического исследования клеточного состава и исключения рака.
- КТ или МРТ шеи и средостения: Назначается при подозрении на загрудинный зоб большого объема для детальной визуализации степени смещения и сдавления трахеи и пищевода.
Преимущества диагностики в медицинском центре «КРЭДО»
В клинике «КРЭДО» обследование пациентов с зобом проводится по самым строгим международным протоколам доказательной медицины. Диагностика выполняется на передовом ультразвуковом оборудовании экспертного класса. При обнаружении подозрительных узловых образований высокоточную и абсолютно безболезненную ТАБ под контролем УЗИ-навигации. Ведение пациентов осуществляет команда экспертов, что гарантирует точность диагноза и безопасность пациента.
Лечение
Тактика лечения подбирается строго индивидуально врачом-эндокринологом на основании причин возникновения зоба, его размеров, наличия компрессии и гормонального статуса.
- Динамическое наблюдение и контроль
Применяется при небольшом нетоксическом зобе (включая многоузловой зоб), если уровни гормонов в норме, отсутствуют жалобы на сдавление шеи и нет подозрений на злокачественность по данным биопсии. Пациенту рекомендуется ежегодное прохождение УЗИ и сдача анализа на ТТГ.
- Медикаментозная терапия
- При йододефицитном зобе: Назначаются физиологические препараты йода (калия йодид), что на ранних стадиях позволяет вернуть железу к исходным нормальным размерам.
- При гипотиреозе (на фоне АИТ): Проводится заместительная терапия левотироксином натрия. Восполнение дефицита гормонов снижает уровень ТТГ, что останавливает дальнейший рост зоба и может способствовать его уменьшению.
- При гипертиреозе (токсический зоб): Назначаются тиреостатики (тиамазол/Тирозол, пропилтиоурацил) для блокирования избыточного синтеза гормонов и достижения эутиреоза.
- Радиойодтерапия (131I)
Применяется преимущественно для радикального лечения токсических форм зоба (болезни Грейвса, токсической аденомы). Радиоактивный йод избирательно поглощается клетками железы, вызывая их гибель, что приводит к значительному уменьшению объема зоба и ликвидации тиреотоксикоза.
- Хирургическое лечение (тиреоидэктомия или гемитиреоидэктомия)
Оперативное вмешательство показано в следующих случаях:
- Большой объем зоба со сдавливанием трахеи или пищевода;
- Загрудинное расположение зоба;
- Быстрый рост узловых образований;
- Цитологически подтвержденный рак щитовидной железы или подозрение на него по данным ТАБ.
- Органосохраняющие технологии в клинике «КРЭДО»
Для пациентов с узловыми формами нетоксического зоба и автономно работающими токсическими аденомами медицинский центр «КРЭДО» предлагает высокотехнологичную безоперационную альтернативу — амбулаторное лечение щитовидной железы без разрезов, шрамов и наркоза. Использование инновационных методов термодеструкции, таких как радиочастотная абляция (РЧА), микроволновая абляция (МВА) и этаноловая склеротерапия под контролем УЗИ, позволяет точечно разрушить пораженную ткань узла. Это избавляет пациента от симптомов давления на шее, сохраняя при этом здоровую паренхиму железы и ее естественную гормональную функцию.
Возможные осложнения
Длительное течение некомпенсированного зоба может приводить к опасным последствиям:
- Прогрессирование компрессионного синдрома: Критическое сужение просвета трахеи с развитием приступов удушья; выраженная дисфагия;
- Осложнения со стороны сердца: Развитие аритмий (фибрилляции предсердий) и застойной сердечной недостаточности при токсических формах зоба;
- Системный остеопороз: Снижение плотности костной ткани из-за токсического влияния избытка гормонов;
- Злокачественное перерождение: Риск развития рака в узлах щитовидной железы;
- Кровоизлияние в узел щитовидной железы: Сопровождается острой локальной болью, быстрым увеличением шеи в объеме и может потребовать экстренного вмешательства.
Прогноз и профилактика
Прогноз: При своевременном обращении к специалистам, точной диагностике и правильно подобранной терапии прогноз для жизни и здоровья пациентов с любым типом зоба благоприятный. Современные терапевтические и малоинвазивные хирургические подходы позволяют полностью вернуть пациента к активной жизни.
Профилактика:
- Йодная профилактика: Ежедневное употребление йодированной соли вместо обычной, регулярное включение в рацион морепродуктов и морской рыбы (2–3 раза в неделю). Рекомендованная ВОЗ суточная норма потребления йода для взрослых составляет 150 мкг.
- Контроль лучевой нагрузки: Ограничение необоснованного рентгенологического облучения головы и шеи, использование защитных свинцовых воротников при визитах к стоматологу.
- Отказ от курения: Компоненты табачного дыма содержат тиоцианаты, которые блокируют нормальный захват йода клетками железы, провоцируя рост зоба.
- Контроль приема препаратов йода: Лицам с узловыми изменениями щитовидной железы категорически противопоказан бесконтрольный прием БАДов и лекарств с высокими (фармакологическими) дозами йода во избежание запуска функциональной автономии узлов.
- Регулярные скрининги: Ежегодное прохождение профилактического УЗИ щитовидной железы показано лицам, проживающим в эндемичных йододефицитных районах или имеющим отягощенную семейную наследственность.
Источники литературы
- Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом / Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». — М. : РАЕ, 2021. — 50 с. — URL: https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/kr_versiya_3.0_fin_otredaktirovan_16.05.2021g.pdf
- Goiter : Patient Information // American Thyroid Association (ATA): official website. — Falls Church, 2024. — URL: https://www.thyroid.org/goiter//li>
- Goiter - Symptoms, Causes and Treatment // Medicover Hospitals : official website. — Hyderabad, 2024. — URL: https://www.medicoverhospitals.in/diseases/goiter
