Микседема — это клинический синдром, представляющий собой крайнюю, наиболее тяжелую форму течения клинически выраженного (манифестного) дефицита гормонов щитовидной железы у взрослых. Термин происходит от греческих слов myxa (слизь) и oidema (отек) и дословно переводится как «слизистый отек». Это состояние характеризуется массивным накоплением гидрофильных соединений в коже и подкожной клетчатке, что приводит к развитию специфического плотного отека, не оставляющего ямки при надавливании.
Примечание: Термин также употребляется для описания локального поражения кожи — претибиальной микседемы (тиреоидной дермопатии), которая, напротив, развивается при избытке гормонов щитовидной железы при болезни Грейвса-Базедова вследствие стимулирующего действия антител к рецепторам тиреотропного гормона на клетки кожи.
Причины или этиология
Микседема является прямым следствием длительно существующего, нераспознанного или некомпенсированного тяжелого дефицита тиреоидных гормонов в организме. Её этиологические факторы полностью совпадают с причинами развития тяжелого гипотиреоза:
-
Первичные причины (связанные с непосредственным поражением и деструкцией ткани самой щитовидной железы — до 95% всех случаев):
- Хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото): Ведущая причина у взрослых, при которой иммунная система вырабатывает антитела, постепенно разрушающие тиреоциты (клетки щитовидной железы);
- Оперативные вмешательства на щитовидной железе: Хирургическое удаление органа (тиреоидэктомия) или его долей без последующей адекватной заместительной гормональной терапии;
- Радиойодтерапия: Разрушение железистой ткани радиоактивным йодом-131 при лечении токсического зоба или рака щитовидной железы;
- Тяжелый эндемический дефицит йода: Выраженная нехватка микроэлемента в окружающей среде, лишающая железу субстрата для выработки тироксина и трийодтиронина;
- Прием лекарственных средств: Бесконтрольное применение препаратов, блокирующих синтез гормонов щитовидной железы (например, амиодарона, препаратов лития, интерферона или тиреостатиков).
-
Вторичные и третичные (центральные) причины (связанные с поражением регулирующих структур головного мозга — гипофиза или гипоталамуса):
- Опухоли гипоталамо-гипофизарной области (например, крупные аденомы гипофиза);
- Тяжелые травмы головного мозга, лучевое облучение головы и шеи или сосудистые катастрофы (синдром Шихана, инфаркт гипофиза).
Патогенез
В основе развития микседемы лежит глубокий дефицит гормонов тироксина (T4) и трийодтиронина (T3) на клеточном уровне:
- В условиях нехватки тиреоидных гормонов в клетках всех органов и тканей снижается потребление кислорода, интенсивность окислительного фосфорилирования и выработка аденозинтрифосфата (АТФ).
- Развивается выраженный энергетический дефицит, из-за которого резко замедляются процессы клеточного метаболизма и белкового синтеза.
- В соединительной ткани кожи и подкожной клетчатки нарушается распад и происходит избыточное накопление гидрофильных гликозаминогликанов (в основном гиалуроновой и хондроитинсерной кислот).
- Обладая колоссальной гидрофильностью, эти кислые мукополисахариды связывают и удерживают воду в межклеточном пространстве.
- Это приводит к задержке натрия и избыточной задержке жидкости — формируется плотный слизистый отек (микседематозный отек), поражающий не только кожу, но и скелетные мышцы, внутренние органы и слизистые оболочки.
- Параллельно происходит замедление сердечной деятельности и угнетение дыхательного центра, что в условиях тканевой гипоксии и гипотермии замыкает порочный круг патогенеза.
Классификация
В клинической практике микседему классифицируют по происхождению и клиническому течению:
1. По патогенетическому уровню поражения:
- Первичная микседема: Обусловлена непосредственным разрушением ткани щитовидной железы;
- Вторичная (центральная) микседема: Обусловлена дефицитом секреции тиреотропного гормона (ТТГ) передней долей гипофиза;
- Третичная микседема: Обусловлена нарушением выработки тиреотропин-рилизинг-гормона в гипоталамусе.
2. По клиническим стадиям проявления дефицита гормонов:
- Субклиническая стадия: Уровень тиреотропного гормона повышен, но свободный тироксин остается в пределах нормы. Симптомы микседемы отсутствуют;
- Манифестная (клиническая) стадия: Уровень тиреотропного гормона значительно повышен, а уровень свободного тироксина снижен. Развивается развернутая картина слизистого отека;
- Осложненная микседема (микседематозная кома): Терминальная стадия заболевания, развивающаяся при отсутствии лечения.
Симптомы
Клиническая картина микседемы характеризуется полисистемностью и «замедлением» работы всех органов:
Внешний вид и кожные покровы
- Одутловатое, амимичное лицо (маскообразное лицо) с бледным или слегка желтушным оттенком;
- Сужение глазных щелей вследствие выраженного отека вокруг глаз (периорбитального отека);
- Кожа становится очень сухой, шелушащейся, холодной на ощупь и утолщенной;
- Наблюдается прогрессирующее выпадение волос на голове (алопеция), ломкость ногтей, поредение бровей со стороны их наружных краев.
Поражение слизистых оболочек
- Выраженное увеличение размеров языка (макроглоссия), на боковых поверхностях которого четко определяются отпечатки зубов. Это приводит к невнятности, замедлению и затруднению речи;
- Отек слизистой оболочки носа вызывает постоянное затруднение носового дыхания;
- Отек слуховой трубы и барабанной перепонки приводит к снижению слуха;
- Охриплость, огрубение и понижение тембра голоса из-за отека голосовых связок и слизистой гортани.
Неврологические и психические проявления
- Выраженная утомляемость, сонливость (вплоть до невозможности бодрствования днем), апатия и депрессивное состояние;
- Резкое снижение памяти, внимания, заторможенность мышления;
- Иногда развивается психоз с галлюцинациями, называемый в психиатрии «микседематозным безумием».
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы
- Выраженное замедление пульса (брадикардия менее 50–60 ударов в минуту);
- Снижение артериального давления (гипотония), реже — умеренная диастолическая артериальная гипертензия;
- Накопление свободной жидкости в полости околосердечной сумки (гидроперикард) и плевральных полостях.
Желудочно-кишечные проявления
- Снижение аппетита на фоне постоянного увеличения массы тела;
- Вялость работы кишечника, проявляющаяся упорными, хроническими запорами и метеоризмом.
Диагностика
Диагностика микседемы основывается на сопоставлении яркой клинической картины слизистого отека и данных лабораторных исследований:
-
Лабораторные тесты (основа подтверждения диагноза):
- Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ): При первичном процессе уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови критически повышен (часто более 50–100 мЕд/л);
- Определение уровня свободного тироксина (Т4): Концентрация свободного тироксина сыворотки крови находится на экстремально низких значениях. При центральном (вторичном) гипотиреозе выявляется низкий уровень свободного тироксина в сочетании со сниженным или аномально нормальным уровнем тиреотропного гормона;
- Определение уровня антител к тиреопероксидазе (анти-ТПО): Позволяет подтвердить аутоиммунную природу заболевания (хронический аутоиммунный тиреоидит) как первопричину микседемы.
- Биохимический анализ крови: Выявляется характерная атерогенная дислипидемия (повышение уровня общего холестерина и липопротеинов низкой плотности) и нормохромная или гипохромная анемия.
- Электрокардиография: Регистрируется синусовая брадикардия, снижение вольтажа всех зубцов (низковольтная электрокардиограмма), удлинение интервала QT и уплощение зубца T.
- Ультразвуковое исследование щитовидной железы: Позволяет оценить объем органа (выявить выраженную атрофию ткани или, напротив, диффузное увеличение с неоднородной эхоструктурой при гипертрофической форме аутоиммунного тиреоидита).
Лечение
Лечение микседемы заключается в пожизненной, строго контролируемой заместительной гормональной терапии.
1. Препарат выбора
Применяются препараты левотироксина натрия, который является синтетическим аналогом естественного гормона тироксина.
2. Правила начала терапии у пациентов группы риска
- У пожилых людей (старше 60 лет), а также у лиц с установленной ишемической болезнью сердца, нарушениями ритма или тяжелым атеросклерозом лечение начинают с минимальных, щадящих доз левотироксина натрия — 12,5–25 микрограмм в сутки.
- Дозу повышают крайне медленно — на 12,5–25 микрограмм 1 раз в 4–8 недель до достижения целевого уровня тиреотропного гормона под строгим контролем пульса и электрокардиограммы. Быстрое введение гормонов может спровоцировать приступ стенокардии, инфаркт миокарда или фибрилляцию предсердий.
3. Контроль эффективности
Основным критерием правильности подбора дозы служит поддержание стабильно нормального уровня тиреотропного гормона в крови. Первое исследование уровня тиреотропного гормона после назначения препарата или изменения его дозы проводится не ранее чем через 2–3 месяца.
4. Важное клиническое предупреждение
Если у пациента с микседемой не исключена сопутствующая вторичная недостаточность коры надпочечников, заместительную терапию левотироксином натрия категорически запрещено начинать до назначения глюкокортикостероидов (гидрокортизона), так как резкое ускорение метаболизма на фоне приема левотироксина натрия может спровоцировать смертельный адреналовый криз.
Возможные осложнения
- Микседематозная кома: Самое грозное, терминальное осложнение нелеченной микседемы. Характеризуется падением температуры тела до 30–35°C, критическим замедлением пульса, снижением артериального давления, задержкой мочи, кишечной непроходимостью, угнетением дыхания с накоплением углекислого газа и развитием глубокой комы.
- Сердечно-сосудистые катастрофы: Прогрессирование атеросклероза артерий, инфаркт миокарда, тяжелая сердечная недостаточность.
- Психические расстройства: Тяжелые депрессии, прогрессирующая деменция (слабоумие).
- Тяжелые полисерозиты: Сдавление сердца жидкостью в полости перикарда (тампонада сердца).
Прогноз и профилактика
При своевременном начале лечения левотироксином натрия и достижении стойкой компенсации прогноз для жизни и здоровья исключительно благоприятный. Симптомы слизистого отека полностью регрессируют в течение нескольких месяцев, и пациенты возвращаются к полноценной жизни.
При развитии микседематозной комы прогноз крайне серьезный — летальность, несмотря на современную интенсивную терапию в реанимации, составляет от 20% до 60% случаев.
Профилактика
- Первичная профилактика: Проведение обязательного скрининга на уровень тиреотропного гормона у всех новорожденных (для исключения врожденного гипотиреоза) и регулярное обследование уязвимых групп (женщин старше 40–50 лет, лиц с семейным анамнезом аутоиммунных заболеваний);
- Своевременное восполнение дефицита йода в эндемических регионах с помощью использования йодированной соли;
- Тщательный лабораторный контроль функции щитовидной железы у пациентов, перенесших операции на шее, лучевую терапию или принимающих амиодарон и препараты лития.
Используемые источники литературы
- Гипотиреоз: клинические рекомендации РФ 2024 / Российская ассоциация эндокринологов. — М. : Минздрав РФ, 2024.
- Балаболкин, М. И. Диагностика и лечение гипотиреоза в работе практического врача / М. И. Балаболкин, М. Э. Тельнова, К. В. Антонова // Русский медицинский журнал. — 2008. — Т. 16, № 15. — С. 1004–1009.
- Chaker, L. Hypothyroidism / L. Chaker, S. Razvi, I. M. Bensenor, F. Azizi, E. N. Pearce, R. P. Peeters // Nature Reviews Disease Primers. — 2022. — Vol. 8, No. 1. — P. 30. — doi: 10.1038/s41572-022-00357-7.
- Chen, D. H. Clinical features and outcomes of myxedema coma in patients hospitalized for hypothyroidism: Analysis of the United States National Inpatient Sample / D. H. Chen, C. R. Hurtado, P. Chang, M. Zakher, T. E. Angell // Thyroid. — 2024. — Vol. 34, No. 4. — P. 419–428. — doi: 10.1089/thy.2023.0559.
- Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний: национальные клинические рекомендации / Российское кардиологическое общество [и др.]. — СПб., 2017.
