Ожирение

Ожирение — это хроническое мультифакторное гетерогенное заболевание, проявляющееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, прогрессирующее при естественном течении и представляющее реальную угрозу для здоровья. Заболевание, как правило, характеризуется высоким кардиометаболическим риском, развитием специфических осложнений и наличием множества ассоциированных сопутствующих патологий.

В клинической практике степень избытка жировой массы в организме оценивают с помощью индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м²). У взрослых пациентов (старше 18 лет) ожирение диагностируется при значении ИМТ ≥ 30 кг/м², а избыточная масса тела (предожирение) определяется в диапазоне ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м².

Причины или этиология

Развитие ожирения базируется на стойком дисбалансе между потребляемой и расходуемой организмом энергией, который поддерживается изменениями нейрогуморальной регуляции и факторами внешней среды. Выделяют следующие ключевые причины и триггеры заболевания:

• Неправильное питание и образ жизни: Избыточное употребление высококалорийной пищи, увеличение привычных размеров порций, нарушение суточных ритмов питания, а также малоподвижный образ жизни (гиподинамия) признаны главными факторами стремительного распространения ожирения.
• Генетическая предрасположенность: Доказано, что показатель ИМТ на 40–70% (по некоторым оценкам до 80%) предопределен наследственными факторами. Учеными идентифицированы десятки ключевых генов, кодирующих работу звеньев регуляции обмена веществ и массы тела.
• Расстройства пищевого поведения: Около 30% пациентов с ожирением имеют аномальные поведенческие привычки питания (компульсивное переедание, булимию, синдром ночной еды, отсутствие чувства насыщения).
• Хронический стресс и психосоциальные факторы: Стойкий психоэмоциональный стресс напрямую влияет на регуляцию энергетического баланса. Также фактором риска выступает прекращение курения.
• Лекарственное (ятрогенное) ожирение: Набор веса может быть спровоцирован длительным приемом гормональных контрацептивов, глюкокортикоидов, трициклических антидепрессантов, препаратов лития, инсулина, препаратов сульфонилмочевины и др.
• Вторичные (симптоматические) причины: Ожирение может развиваться как синдром на фоне соматических заболеваний:
  • Эндокринопатий: гипотиреоза, синдрома Иценко-Кушинга, синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), инсулиномы или дефицита гормона роста;
  • Церебральных поражений: опухолей мозга, травм головы, перенесенных вирусных энцефалитов или системных инфекций;
  • Редких генетических синдромов: синдромов Прадера-Вилли, Альстрома, Кохена, Барде-Бидля и др.

Патогенез

Механизм развития ожирения носит сложный многоуровневый характер:

1. Энергетический дисбаланс и структурная перестройка тканей: Хроническое превышение поступления энергии над её расходом приводит к избыточному накоплению триглицеридов в адипоцитах. Это запускает структурные изменения жировой ткани — гипертрофию (увеличение размера) и гиперплазию (деление) жировых клеток.
2. Эндокринная дисфункция и воспаление: Жировая ткань не является пассивным депо, а функционирует как активный эндокринный орган. При ожирении нарушается секреция регуляторных белков-адипокинов: падает выработка защитного адипонектина, а выработка лептина, резистина и провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-18, ИАП-1) резко возрастает. Возникает хроническое субклиническое воспаление жировой ткани, ключевым признаком которого является её инфильтрация макрофагами (они могут составлять до 40% от общего числа клеток жировой ткани).
3. Запуск инсулинорезистентности: Вырабатываемые жировой тканью медиаторы воспаления блокируют внутриклеточный сигнальный каскад рецепторов инсулина, приводя к развитию инсулинорезистентности.
4. Сбой оси «кишечник-мозг»: Нарушается передача сигналов насыщения от гормонов ЖКТ (включая инкретины, такие как ГПП-1) к аппетитным центрам головного мозга. Дополнительно изменения в составе микробиоты кишечника повышают его проницаемость, что приводит к системной бактериальной эндотоксемии, усугубляющей метаболические сдвиги.
5. Механический фактор внутрибрюшного давления: При выраженном абдоминальном ожирении избыток висцерального жира вызывает хроническое повышение внутрибрюшного давления. Это механически смещает диафрагму вверх, сдавливает внутренние органы и сосуды, что напрямую ведет к ГЭРБ, нарушениям вентиляции легких, отекам и гломерулопатии почек.

Симптомы

Собственные симптомы ожирения связаны преимущественно с физическим дискомфортом от избыточного веса, тогда как остальные жалобы обусловлены сопутствующими коморбидными патологиями:

• Одышка при минимальной физической нагрузке, а в тяжелых случаях и в покое;
• Повышенное потоотделение;
• Дыхательные расстройства во сне: сильный храп, дневная сонливость, эпизоды остановки дыхания во сне (апноэ);
• Отечность конечностей, тяжесть в ногах, снижение общей мобильности и трудности при выполнении повседневных гигиенических процедур;
• Диспепсические расстройства: вздутие живота, изжога, тяжесть или тупые боли в правом боку (проявление жирового гепатоза печени);
• Специфические изменения кожи: фиолетовые или багровые стрии (полосы растяжения) на животе, бедрах и груди; появление темных, шероховатых, «бархатистых» участков кожи в складках тела (черный акантоз как маркер инсулинорезистентности); склонность к опрелостям и гнойничковым поражениям;
• Репродуктивные нарушения: нерегулярность менструального цикла и избыточное оволосение (гирсутизм) у женщин; снижение эректильной функции, полового влечения и потенции у мужчин.

Классификация

Ожирение классифицируют по нескольким ключевым принципам.

1. По значению ИМТ (ВОЗ, 1997):

• Дефицит массы тела: ИМТ < 18,5 кг/м²;
• Нормальная масса тела: ИМТ 18,5–24,9 кг/м²;
• Избыточная масса тела (предожирение): ИМТ 25,0–29,9 кг/м²;
• Ожирение I степени: ИМТ 30,0–34,9 кг/м²;
• Ожирение II степени: ИМТ 35,0–39,9 кг/м²;
• Ожирение III степени: ИМТ ≥ 40,0 кг/м² (также классифицируется как морбидное).

Примечание: Для представителей монголоидной (азиатской) расы границы степеней снижены: I ст. — ИМТ ≥ 27,5; II ст. — ИМТ ≥ 32,5; III ст. — ИМТ ≥ 37,5 кг/м².

2. По стадиям заболевания (с учетом осложнений):

• Избыточный вес: ИМТ 25,0–29,9 кг/м², ассоциированных осложнений нет.
• Ожирение 0 стадии: ИМТ ≥ 30,0 кг/м², ассоциированных осложнений нет.
• Ожирение 1 стадии: ИМТ ≥ 25,0 кг/м², выявляется одно или несколько ассоциированных осложнений средней тяжести (дислипидемия, предиабет, АГ 1 ст., легкое апноэ).
• Ожирение 2 стадии: ИМТ ≥ 25,0 кг/м², имеется как минимум одно тяжелое осложнение, требующее интенсивного лечения (сахарный диабет 2 типа, ИБС, тяжелый остеоартрит, тяжелый СОАС).

3. По характеру распределения жировой ткани:

• Андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхнее, «яблоко»): избыток жира откладывается в области живота и верхней части туловища. Считается наиболее опасным, поскольку тесно связано с кардиометаболическими рисками. Диагностируется при окружности талии (ОТ) ≥ 94 см у мужчин и ≥ 80 см у женщин (у лиц монголоидной расы у мужчин ≥ 90 см). Отношение ОТ/ОБ составляет > 1,0 у мужчин и > 0,85 у женщин.
• Гиноидное (ягодично-бедренное, нижнее, «груша»): жир локализуется в области бедер и ягодиц. Чаще ассоциировано с патологией вен нижних конечностей, суставов и позвоночника.
• Смешанное: жировая ткань распределена относительно равномерно.

4. По метаболическому фенотипу:

• Метаболически здоровое ожирение (МЗФ): сохранение нормальной чувствительности к инсулину (индекс HOMA-IR < 2,52) и нормальных показателей АД, глюкозы и липидов крови на фоне повышенного ИМТ.
• Метаболически нездоровое ожирение (МНЗФ): сопровождается выраженным комплексом метаболических нарушений (инсулинорезистентность, дислипидемия, АД ≥ 130/85 мм рт. ст., СРБ > 3 мг/л).

Диагностика

Минимальный стандарт обследования пациента с ожирением включает:

1. Физикальное обследование: Измерение роста, веса, расчет ИМТ, измерение окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ), расчет их соотношения; измерение АД (с использованием манжеты соответствующего размера) и ЧСС.
2. Минимальный лабораторный скрининг:
   • Глюкоза плазмы натощак, пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) и уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) для исключения нарушений углеводного обмена;
   • Липидограмма (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды);
   • Биохимический анализ крови: оценка АЛТ, АСТ, ГГТ, общего и свободного билирубина (для исключения НАЖБП), мочевой кислоты (исключение подагры), креатинина (оценка функции почек) и уровня общего кальция.
3. Исключение вторичного (симптоматического) характера ожирения:
   • Исследование уровня ТТГ в сыворотке крови (для исключения гипотиреоза);
   • Определение уровня пролактина в крови (исключение гиперпролактинемии);
   • Исключение эндогенного гиперкортицизма (проба с 1 мг дексаметазона, исследование свободного кортизола в суточной моче).
4. Инструментальный контроль и консультации специалистов:
   • Регистрация ЭКГ, при сопутствующих ССЗ — проведение ЭхоКГ, суточного холтеровского мониторирования ЭКГ.
   • Консультации врачей: диетолога, эндокринолога, а также психотерапевта или психиатра (для выявления расстройств пищевого поведения и психосоматических нарушений).
   • Перед бариатрической операцией: проведение УЗИ вен нижних конечностей (дуплексное сканирование) для исключения тромбоэмболических рисков, проведение эзофагогастроскопии и ПЦР-диагностики на Helicobacter pylori.

Лечение

Лечение ожирения — это длительный, часто пожизненный процесс. Снижение массы тела даже на 5–10% за 3–6 месяцев признано клинически эффективным, так как оно значимо снижает риски ССЗ и предиабета.

1. Немедикаментозная терапия (первый и обязательный этап)

• Диетотерапия: Назначается умеренно гипокалорийная диета с дефицитом в 500–700 ккал от физиологической потребности (в среднем 1200–1500 ккал/сут для женщин и 1500–1800 ккал/сут для мужчин). Важно худеть постепенно, избегая резкой потери веса (более 5 кг в месяц), которая приводит к падению уровня лептина, компенсаторному перееданию и рецидиву набора веса. Рекомендован средиземноморский тип питания (рыба, морепродукты, много овощей, зелени, оливковое масло и орехи при полном отказе от трансжиров, быстрых углеводов и алкоголя).
• Физическая активность: Регулярные аэробные физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю) в сочетании с силовыми тренировками 2 раза в неделю.
• Психотерапевтическое обучение: Индивидуальные или групповые занятия по структурированной поведенческой программе для выработки здоровых привычек и преодоления психоэмоционального дискомфорта.

2. Медикаментозное лечение (при ИМТ ≥ 30 кг/м² или ИМТ ≥ 27 кг/м² с сопутствующими коморбидными патологиями при неэффективности диеты)

• Орлистат (120 мг 3 раза в день во время еды): специфический ингибитор желудочно-кишечных липаз, уменьшает всасывание жиров пищи на 30%. Действует только в просвете ЖКТ, улучшает показатели липидограммы и АД, способствует профилактике СД 2 типа.
• Сибутрамин (начальная доза 10–15 мг утром): препарат центрального действия, усиливающий чувство насыщения. Требует обязательного контроля АД и пульса каждые 2 недели на старте терапии, противопоказан при ИБС, инсульте и ХСН.
• Лираглутид (агонист рецепторов ГПП-1, подкожно ежедневно с титрацией дозы до 3,0 мг): регулирует аппетит, замедляет эвакуацию пищи из желудка, снижает кардиометаболические риски и тяжесть ночного апноэ. Противопоказан при медуллярном раке щитовидной железы и синдроме МЭН-2.
• Семаглутид (аналог ГПП-1, подкожно 1 раз в неделю с постепенным увеличением дозы от 0,25 мг до целевой 2,4 мг): Эффективный физиологический регулятор аппетита, снижает массу тела в среднем на 15–17% и защищает сердечно-сосудистую систему. Противопоказания аналогичны лираглутиду (медуллярный рак ЩЖ, МЭН-2, панкреатиты).
• Сибутрамин + метформин: Комбинированный препарат, показан пациентам с ожирением в сочетании с предиабетом или инсулинорезистентностью.

3. Хирургическое (бариатрическое) лечение

• Назначается при неэффективности консервативных мер у пациентов в возрасте 18–60 лет с ИМТ > 40 кг/м²(независимо от осложнений) или при ИМТ > 35 кг/м² при наличии тяжелых осложнений (СД 2 типа, тяжелый СОАС, выраженный остеоартроз).
• Основные виды операций: лапароскопическая продольная резекция желудка (рукавная гастрэктомия), лапароскопическое желудочное шунтирование (мировые стандарты) и регулируемое бандажирование желудка.
• Абсолютные противопоказания: беременность, язвенная болезнь желудка в фазе обострения, онкологические заболевания (ремиссия менее 5 лет), тяжелые психические нарушения, злоупотребление алкоголем и наркотиками, терминальная почечная, печеночная или сердечная недостаточность.

Возможные осложнения

Избыточное накопление жира и сопутствующее хроническое системное воспаление лежат в основе развития тяжелых заболеваний:

• Метаболические: инсулинорезистентность, предиабет и сахарный диабет 2-го типа (ожирение предопределяет развитие до 44–57% всех случаев СД 2), подагра;
• Кардиоваскулярные: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, риск внезапной смерти), хроническая сердечная недостаточность и легочная гипертензия;
• Респираторные: синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) и тяжелый синдром ожирения-гиповентиляции («пиквикский синдром», летальность при котором без лечения может достигать 70%);
• Гастроэнтерологические: неалкогольная жировая болезнь печени (стеатоз печени, неалкогольный стеатогепатит, риски фиброза и цирроза), желчнокаменная болезнь и ГЭРБ;
• Нефрологические: гломерулопатия, обусловленная ожирением (ГО), сопровождающаяся гиперфильтрацией, развитием фокально-сегментарного гломерулосклероза и протеинурией;
• Опорно-двигательные: деформирующий остеоартрит крупных суставов (риск разрушения коленных суставов возрастает в 4–14 раз при ИМТ > 30), синдром сдавления вращательной манжеты плеча, синдром запястного канала и боли в спине;
• Репродуктивные: бесплодие, СПКЯ, ановуляция и гирсутизм у женщин; возрастной андрогенный дефицит (снижение уровня тестостерона из-за избытка ароматазы в жире) и эректильная дисфункция у мужчин;
• Онкологические: достоверное увеличение риска развития рака эндометрия, молочной железы (в постменопаузе), толстой кишки, пищевода, желчного пузыря, почек и поджелудочной железы;
• Психологические: выраженная депрессия, тревожные расстройства и социальная дезадаптация.

Прогноз и профилактика

При своевременном начале лечения, изменении пищевых привычек и удержании сниженного веса прогноз исключительно благоприятный. Снижение массы тела на 5–10% от исходной обеспечивает улучшение течения сахарного диабета в 83% случаев, артериальной гипертензии — в 52–92%, НАЖБП — в 82%, а также снижает показатель общей смертности в ближайшие 5 лет на 89%.

Без лечения прогноз неблагоприятный: ожирение носит прогрессирующий характер, вызывая раннюю инвалидизацию и преждевременную смерть от сосудистых катастроф, почечной недостаточности и онкологических патологий.

Профилактика:

• Первичная: Поддержание нормального веса тела (ИМТ 18,5–24,9 кг/м²), соблюдение баланса калорийности рациона и физической нагрузки. Ограничение простых углеводов, трансжиров при дробном сбалансированном питании и регулярной аэробной физической активности (не менее 150 минут в неделю).
• Вторичная: Ежегодный контроль ИМТ, объема талии, уровня холестерина, триглицеридов, глюкозы крови и артериального давления для раннего выявления нарушений. Избегание «жестких» диет для быстрого похудения, провоцирующих патологический цикл колебаний веса.
• После бариатрического вмешательства: С целью профилактики мальабсорбции показан пожизненный прием препаратов кальция (1500–1800 мг/сут), колекальциферола (витамина Д, 800 МЕ/сут) и поливитаминов. Для профилактики образования камней в желчном пузыре в первые 6 месяцев после операции показан прием урсодезоксихолевой кислоты.

Используемые источники литературы

1. Клинические рекомендации «Ожирение у взрослых» (ID: 28_3) / Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». — М. : РАО, 2024 (действуют до пересмотра 2026). — 145 с. — URL: https://diseases.medelement.com/disease/ожирение-у-взрослых-кр-рф-2024/18475
2. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний : национальные клинические рекомендации / Российское кардиологическое общество, Общество терапевтов [и др.]. — СПб., 2017. — 164 с. — URL: https://library.mededtech.ru/rest/documents/Ozhirenie_klin_rek_proekt/
3. Yumuk, V. European Guidelines for Obesity Management in Adults / V. Yumuk, C. Tsigos, M. Melzer-Shinonaga [et al.] // Obesity Facts. — 2015. — Vol. 8, No. 6. — P. 402–424. — doi: 10.1159/000442721. — URL: https://easo.org/wp-content/uploads/2018/12/2015-OMTF-European-Guidelines-for-Obesity-Management.pdf

ИНФОРМАЦИЯ ПРОВЕРЕНА ЭКСПЕРТОМ

Загидуллина Алиса Робертовна

Врач-эндокринолог

Отзывы о враче