Акромегалия

Акромегалия — это тяжелое хроногенное нейроэндокринное заболевание, вызываемое хронической гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ, гормона роста) у лиц с завершившимся физиологическим ростом скелета. В отличие от гигантизма, развивающегося в детском и подростковом возрасте до закрытия эпифизарных зон роста, акромегалия проявляется патологическим диспропорциональным периостальным утолщением костей, разрастанием мягких тканей и внутренних органов, а также множественными метаболическими и сердечно-сосудистыми нарушениями.

Причины или этиология

• Аденома гипофиза: В 95% случаев причиной развития акромегалии является моноклональная доброкачественная соматотропин-секретирующая опухоль передней доли гипофиза (соматотропинома).
• Внегипофизарные и эктопические опухоли: Менее чем в 2% случаев гиперсекреция СТГ или соматолиберина (кортиколиберина) обусловлена нейроэндокринными опухолями легких, поджелудочной железы, кишечника или средостения.
• Наследственные генетические синдромы: Заболевание может развиваться в рамках комплекса Карни, синдрома Мак-Кьюн — Олбрайта, а также синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1).

Патогенез

1. Избыточная секреция СТГ аденомой гипофиза стимулирует непрерывный синтез инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) в печени и периферических тканях.
2. Высокие концентрации ИФР-1 оказывают мощное митогенное и анаболическое действие на хрящевую, костную и мягкие ткани.
3. Поскольку эпифизарные зоны роста в трубчатых костях у взрослых закрыты, длинные кости не могут удлиняться; вместо этого происходит их периостальное утолщение (рост плоских костей черепа, нижней челюсти, кистей и стоп).
4. Параллельно развивается висцеромегалия — патологическое увеличение объемов и массы внутренних органов (сердца, печени, легких, селезенки, кишечника) с разрастанием соединительной ткани.
5. СТГ и ИФР-1 вызывают выраженные нарушения обмена веществ: активируют контринсулярные механизмы, снижают чувствительность тканей к инсулину и стимулируют развитие гиперосмолярных и углеводных расстройств.

Симптомы

Заболевание развивается крайне медленно и манифестирует в среднем через 5–10 лет после начала опухолевого процесса.

• Изменения внешности: Огрубление черт лица, увеличение носа, губ, ушей, утолщение кожи с образованием глубоких складок, укрупнение и выступление надбровных дуг, скул и нижней челюсти (прогнатизм) со сдвигом зубов и увеличением межзубных промежутков (диастема).
• Изменение размера конечностей: Заметное укрупнение кистей и стоп в ширину, из-за чего пациентам приходится менять размер обуви, колец и перчаток.
• Макроглоссия: Увеличение языка с отпечатками зубов по боковым краям, приводящее к нарушениям речи и затруднению дыхания.
• Кожные и дерматологические проявления: Выраженный гипергидроз (повышенная потливость), повышенная жирность и плотность кожи.
• Компрессионный (масс-) эффект опухоли гипофиза: Упорные головные боли, не купируемые стандартными анальгетиками, снижение остроты зрения, ограничение и сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия) вследствие сдавления зрительного перекреста (хиазмы).
• Поражение опорно-двигательного аппарата: Боли в суставах (артралгии), тугоподвижность, деформация позвоночника и суставов.
• Репродуктивные расстройства: Нарушения менструального цикла (олиго- или аменорея) у женщин, снижения либидо и эректильная дисфункция у мужчин.

Классификация

1. По степени тяжести:
   • Легкая: Симптомы выражены умеренно, пациент сохраняет физическую активность;
   • Средняя: Появляется одышка, артериальная гипертензия, поражение суставов, трудоспособность снижается;
   • Тяжелая: Выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, пациент утрачивает способность к самообслуживанию.
2. По стадиям течения:
   • Латентная стадия: Проявляется субклинически;
   • Стадия гипертрофии: Заметные изменения внешности и увеличение внутренних органов;
   • Опухолевая стадия: Нарастание компрессионных симптомов сдавления близлежащих нервных структур;
   • Стадия истощения: Тяжелые полиорганные нарушения.
3. По размеру аденомы гипофиза:
   • Микроаденома (диаметр менее 10 мм);
   • Макроаденома (диаметр 10 мм и более).

Диагностика

• Лабораторный скрининг (первая линия):
  • Исследование уровня ИФР-1 (соматомедина С) в крови: Главный и наиболее надежный диагностический критерий. Повышение уровня ИФР-1 относительно возрастной нормы подтверждает диагноз.
  • Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ с 75 г глюкозы) с определением СТГ:Проводится при сомнениях или умеренно повышенном ИФР-1. В норме прием глюкозы подавляет СТГ; отсутствие снижения уровня СТГ ниже 1,0 нг/мл (или 0,4 нг/мл на высокочувствительных тест-системах) подтверждает автономную секрецию гормона.
• Визуализация (инструментальная диагностика):
  • МРТ головного мозга (гипофиза) с внутривенным контрастированием: Проводится для определения точных размеров, структуры и характера роста опухоли.
• Дополнительные обследования:
  • Офтальмологический осмотр (периметрия полей зрения);
  • Оценка сопутствующих осложнений: исследование уровня глюкозы, гликированного гемоглобина (HbA1c), липидного профиля, проведение ЭхоКГ, УЗИ брюшной полости и колоноскопии.

Лечение

Основополагающая цель терапии — нормализация уровней ИФР-1 и СТГ, устранение масс-эффекта опухоли и предупреждение осложнений.

1. Хирургическое лечение (метод первой линии):
   • Трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия: Нейрохирургическое удаление опухоли гипофиза через носовой ход. При микроаденомах эффективность операции достигает 80–90%, при макроаденомах — 40–60%.
2. Медикаментозная терапия:
   • Аналоги соматостатина пролонгированного действия (октреотид ЛАР, ланреотид): Первая линия медикаментозного лечения. Применяются при неполном удалении опухоли, при подготовке к операции или при невозможности хирургического вмешательства.
   • Антагонисты рецепторов СТГ (пэгвисомант): Вторая линия терапии при резистентности или непереносимости аналогов соматостатина.
   • Агонисты дофаминовых рецепторов (каберголин): Применяются при умеренно повышенном уровне ИФР-1 или в комбинации с аналогами соматостатина.
3. Лучевая терапия:
   • Стереотаксическая радиохирургия (Гамма-нож) или конвенциональная лучевая терапия показана при неэффективности или невозможности хирургического и лекарственного лечения.

Возможные осложнения

• Сердечно-сосудистая система: Акромегалическая кардиомиопатия, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, прогрессирующая сердечная недостаточность.
• Дыхательная система: Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), пневмосклероз.
• Эндокринная система и метаболизм: Сахарный диабет 2 типа, гипопитуитаризм (вторичный гипотиреоз, гипокортицизм, гипогонадизм из-за сдавления здоровой ткани гипофиза).
• Онкологические риски: Повышенная частота полипоза и рака толстой кишки, узлового зоба щитовидной железы.

Прогноз и профилактика

При своевременном достижении биохимической ремиссии (нормализации ИФР-1) продолжительность жизни пациентов приближается к среднепопуляционной. Без адекватного лечения смертность возрастает в 2–3 раза, преимущественно от сердечно-сосудистых и дыхательных катастроф.

Профилактика:

• Первичная: Специфической профилактики не разработано. Рекомендуется избегать черепно-мозговых травм и своевременно лечить нейроинфекции.
• Вторичная: Регулярный диспансерный мониторинг (ежегодное исследование ИФР-1 и СТГ, периодическая МРТ гипофиза) для раннего выявления рецидива опухоли и контроля соматических осложнений.

Используемые источники литературы

1. Клинические рекомендации «Акромегалия» (проект) / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, Ж. Е. Белая, О. О. Голоунина [и др.] // Ожирение и метаболизм. — 2024. — Т. 21, № 2. — С. 215–249. — doi: 10.14341/omet13153. — URL: https://www.omet-endojournals.ru/jour/article/view/13153
2. Дедов, И. И. Эндокринология : учебник / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. — 3-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2015. — С. 52.
3. Colao, A. Acromegaly / A. Colao, L. F. S. Grasso, A. Giustina [et al.] // Nature Reviews Disease Primers. — 2019. — Vol. 5, No. 1. — P. 20. — doi: 10.1038/s41572-019-0071-6.
4. Katznelson, L. Acromegaly: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline / L. Katznelson, E. R. Laws, S. Melmed [et al.] // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2014. — Vol. 99, No. 11. — P. 3933–3951. — doi: 10.1210/jc.2014-2700.

ИНФОРМАЦИЯ ПРОВЕРЕНА ЭКСПЕРТОМ

Загидуллина Алиса Робертовна

Врач-эндокринолог

Отзывы о враче