Альдостерома

Альдостерома (также известная как альдостеронпродуцирующая аденома коры надпочечников) — это гормонально-активная доброкачественная (реже злокачественная) опухоль, происходящая из клеток клубочковой зоны коры надпочечников, характеризующаяся самостоятельной и избыточной секрецией минералокортикоидного гормона альдостерона. Развитие альдостеромы приводит к формированию клинического синдрома первичного гиперальдостеронизма, впервые описанного американским эндокринологом Джеромом Конном и получившего название синдрома Конна.

Главной особенностью альдостеромы является автономная секреция альдостерона, относительно независимая от регуляторного влияния ренин-ангиотензиновой системы. Заболевание наиболее часто выявляется у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет (на 3–4-м десятилетии жизни), причем у женщин встречается примерно в 3 раза чаще, чем у мужчин. Описаны также единичные случаи развития альдостеромы в детском возрасте.

Причины или этиология

Точные этиологические причины и пусковые механизмы формирования альдостеромы, как и большинства других неопластических процессов в коре надпочечников, к настоящему времени остаются недостаточно изученными.

• Роль наследственности: В развитии опухоли предполагается значение наследственной предрасположенности и семейных генетических факторов.
• Структура первичного гиперальдостеронизма: На долю альдостером приходится от 70% до 85% всех случаев первичного гиперальдостеронизма. В остальных случаях синдром обусловлен односторонней или двусторонней мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников (идиопатическим гиперальдостеронизмом), редкими генетическими формами или вненадпочечниковой секрецией.
• Морфологический характер: В подавляющем большинстве случаев (до 95%) альдостеромы являются доброкачественными одиночными капсулированными аденомами небольшой величины (от 1 до 3 см в диаметре). Первичная злокачественная альдостерома (карцинома коры надпочечников) развивается менее чем в 3–5% случаев и отличается стремительным инфильтративным ростом, метастазированием и большими размерами.

Патогенез

Патофизиология альдостеромы базируется на автономном синтезе альдостерона опухолевыми клетками в объемах, превышающих физиологическую норму в 40–100 раз:

1. Водно-электролитные нарушения: Избыток альдостерона стимулирует реабсорбцию ионов натрия в дистальных отделах почечных канальцев и одновременно активирует выведение ионов калия, магния и водорода с мочой.
2. Формирование артериальной гипертензии: Задержка натрия приводит к гиперволемии (увеличению объема циркулирующей крови), росту осмотического давления, развитию отека интимы сосудистой стенки и сужению просвета артериол. Повышается чувствительность стенок сосудов к прессорным агентам, что формирует стойкую, трудно поддающуюся коррекции артериальную гипертензию.
3. Развитие гипокалиемии и алкалоза: Массивная потеря калия и магния вызывает гипокалиемию, внутриклеточный ацидоз и внеклеточный гипохлоремический алкалоз. Это приводит к дистрофическим и функциональным нарушениям в миокарде, нервной ткани и скелетных мышцах.
4. Подавление ренин-ангиотензиновой системы: Накопление натрия и гиперволемия по принципу отрицательной обратной связи подавляют юкстагломерулярный аппарат почек, вызывая значительное снижение уровня и активности ренина в плазме крови.

Симптомы

Клинические проявления альдостеромы обусловлены первичным гиперальдостеронизмом и представлены тремя классическими синдромами: сердечно-сосудистым, нервно-мышечным и почечным. Приблизительно в 10% случаев альдостерома протекает бессимптомно.

• Сердечно-сосудистый синдром:
  • Постоянная стойкая умеренная или выраженная артериальная гипертензия;
  • Интенсивные головные боли, боли в области сердца (кардиалгии), снижение остроты зрения;
  • Выраженные изменения сосудов глазного дна (гипертоническая ангиопатия, ангиосклероз, ретинопатия и нейроретинопатия);
  • Гипертрофия миокарда левого желудочка на ранних стадиях с последующим развитием дистрофических изменений сердца.
• Нервно-мышечный синдром (вызван дефицитом калия и магния):
  • Повышенная утомляемость, выраженная мышечная слабость, боли в мышцах ног, пальцах кистей и стоп;
  • Парестезии (ощущение «ползания мурашек»), болезненные судороги в икроножных мышцах;
  • Развитие гипокалиемических кризов, сопровождающихся резкой головной болью, рвотой, одышкой, снижением зрения, вялыми параличами или судорожными приступами;
  • Упорные запоры из-за атонии гладкой мускулатуры кишечника.
• Почечный синдром (калиепеническая нефропатия):
  • Потеря концентрационной способности почечных канальцев;
  • Неутолимая жажда (полидипсия), частые и обильные мочеиспускания (полиурия с суточным диурезом до 10 литров), никтурия, изостенурия.
• При злокачественных формах дополнительно появляются боли в области живота, лихорадка и проявления опухолевой интоксикации.

Классификация

1. По этиопатогенезу и морфологии (в структуре первичного гиперальдостеронизма):
   • Солитарная альдостеронпродуцирующая аденома (АПА): Классическая одиночная альдостерома (синдром Конна); составляет от 70% до 90% случаев;
   • Множественные альдостеромы: Двустороннее поражение надпочечников, встречающееся в 5–6% случаев;
   • Альдостеронпродуцирующая ренинчувствительная аденома (АПРА);
   • Злокачественная альдостеронпродуцирующая карцинома коры надпочечников (менее 5% случаев);
   • Альдостеронпродуцирующая, глюкокортикоидподавляемая аденома;
   • Вненадпочечниковая альдостерома: Редкая эктопическая локализация опухоли в яичниках, кишечнике или щитовидной железе.
2. По клиническому течению:
   • Манифестная форма (с преобладанием сердечно-сосудистой, нервно-мышечной или почечной симптоматики);
   • Бессимптомная форма (около 10% случаев).

Диагностика

Перед проведением обследования за 2 недели пациенту рекомендуется прекратить прием гипотензивных препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему.

1. Лабораторные исследования:
   • Биохимический анализ крови: Стойкая гипокалиемия, гипернатриемия, гипохлоремический алкалоз;
   • Определение гормонального профиля: Значительное повышение базального уровня альдостерона сыворотки крови на фоне низких показателей активности ренина плазмы;
   • Расчет альдостерон-ренинового соотношения (АРС): Основной первичный диагностический скрининг. Положительный показатель АРС требует обязательного проведения подтверждающих тестов;
   • Общий анализ мочи: Щелчная реакция, низкая относительная плотность, протеинурия, повышение суточной экскреции калия и альдостерона.
2. Подтверждающие функциональные пробы:
   • Проба с внутривенной инфузией физиологического раствора (2 л 0,9% раствора хлорида натрия), проба с пероральной натриевой нагрузкой, проба со спиронолактоном (альдактоном), маршевая проба и проба с каптоприлом.
3. Инструментальная и топическая диагностика:
   • Компьютерная томография (КТ) надпочечников с контрастированием: Основной метод диагностики для определения локализации, точных размеров, контуров альдостеромы и оценки вымывания контрастного вещества для дифференциации доброкачественного и злокачественного процесса;
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) надпочечников;
   • Сцинтиграфия надпочечников с ¹³¹I-холестеролом: Выявляет асимметричное очаговое накопление радиофармпрепарата пораженным надпочечником;
   • Селективная катетеризация вен надпочечников (венография): Забор крови из правой и левой надпочечниковых вен с определением уровня альдостерона и кортизола. Пятикратный градиент соотношения альдостерон/кортизол, с одной стороны, подтверждает наличие альдостеромы.
4. Дифференциальная диагностика: Проводится с идиопатическим гиперальдостеронизмом (двусторонней гиперплазией коры надпочечников), эссенциальной артериальной гипертензией, симптоматическими АГ (синдром Иценко-Кушинга, реноваскулярная АГ), нефритом с потерей калия, несахарным диабетом и вторичным гиперальдостеронизмом.

Лечение

• Хирургическое лечение (основной радикальный метод):
  • Подразумевает проведение односторонней адреналэктомии (удаления альдостеромы вместе с пораженным надпочечником) либо резекции надпочечника с сохранением здоровой ткани.
  • Операция выполняется преимущественно видеоэндоскопическим (лапароскопическим или ретроперитонеоскопическим) доступом.
• Предоперационная подготовка (проводится в течение 7–14 дней):
  • Диетотерапия с ограничением натрия (поваренной соли менее 2 г/сутки);
  • Назначение антагонистов альдостерона (спиронолактон в дозе 100–400 мг/сутки в 3–4 приема) и препаратов калия для восстановления электролитного баланса и нормализации артериального давления;
  • Назначение антагонистов кальция (амлодипин, нифедипин) для коррекции АД;
  • Профилактическая терапия глюкокортикоидами (гидрокортизон, кортизон) для предупреждения острой надпочечниковой недостаточности после удаления опухоли.
• Консервативная терапия: Показана при идиопатическом гиперальдостеронизме (двусторонней гиперплазии), неоперабельных опухолях или отказе от операции. Назначается длительный прием антагонистов минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон) в сочетании с антигипертензивными средствами.

Возможные осложнения

• Острые нарушения мозгового кровообращения (ишемические и геморрагические инсульты) и гипертонические кризы;
• Острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда и тяжелые аритмии сердца вследствие выраженной гипокалиемии;
• Калиепеническая нефропатия с формированием хронической почечной недостаточности;
• Острая надпочечниковая недостаточность в раннем послеоперационном периоде;
• Вялые параличи, судорожные приступы и тетания.

Прогноз и профилактика

Прогноз:

• Радикальное удаление доброкачественной альдостеромы в 50–80% случаев приводит к полной нормализации или значительному снижению артериального давления, устранению гипокалиемии и регрессу почечных симптомов. При отсутствии необратимых поражений почек и сосудов прогноз для жизни благоприятный.
• В случае сохранения умеренной АГ после операции назначается корректирующая гипотензивная терапия.
• При злокачественных альдостеромах (карциномах) прогноз неблагоприятный.

Профилактика:

• Первичная: Специфической профилактики не разработано из-за неизвестных причин возникновения опухоли.
• Вторичная: Раннее скрининговое обследование (расчет АРС и измерение калия) у пациентов с артериальной гипертензией, особенно устойчивой к стандартной терапии или сопровождающейся гипокалиемией; динамический контроль АД, электролитов и ЭКГ в послеоперационном периоде.

Используемые источники литературы

1. Первичный гиперальдостеронизм : клинические протоколы МЗ РК 2017 / Министерство здравоохранения Республики Казахстан. — Астана, 2017. — (Протокол № 26). — URL: https://diseases.medelement.com/disease/первичный-гиперальдостеронизм-2017/15285
2. Альдостерома : симптомы, диагностика. Лечение альдостеромы надпочечника / Северо-Западный центр эндокринологии и эндокринной хирургии. — СПб., 2023. — URL: https://endoinfo.ru/theory_pacients/nadpochechniki/aldosteroma.html
3. Funder, J. W. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline / J. W. Funder, R. M. Carey, F. Mantero, M. H. Murad, M. Reincke, H. Shibata, M. Stowasser, W. F. Young Jr. // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2016. — Vol. 101, No. 5. — P. 1889–1916. — doi: 10.1210/jc.2015-4061.
4. Conn, J. W. Primary aldosteronism, a new clinical entity / J. W. Conn, L. H. Louis // Annals of Internal Medicine. — 1956. — Vol. 44, No. 1. — P. 1–15.

ИНФОРМАЦИЯ ПРОВЕРЕНА ЭКСПЕРТОМ

Нурисламов Тагир Фаритович

врач-эндокринолог