Дислипидемия

Дислипидемия представляет собой патологическое состояние, характеризующееся нарушением физиологического соотношения липидов в сыворотке крови человека. Данное нарушение выражается в повышении уровней триглицеридов и липопротеинов низкой плотности, а также в снижении концентрации липопротеинов высокой плотности.

Причины или этиология

Развитие дислипидемии может быть обусловлено как первичными генетическими факторами, так и вторичными причинами, связанными с образом жизни, приемом лекарств или сопутствующими заболеваниями:

• Первичные (наследственные) причины: Возникают вследствие мутаций в генах, регулирующих жировой обмен. К ним относятся семейная гиперхолестеринемия, подозрение на которую возникает при уровне холестерина липопротеинов низкой плотности в крови более 4,9 ммоль/л (или 190 миллиграмм на децилитр), а также семейный синдром хиломикронемии, характеризующийся критическим повышением концентрации триглицеридов в крови.
• Вторичные причины:
  • Особенности образа жизни: Неправильное питание с избыточным содержанием углеводов и простых сахаров в сочетании с малоподвижным образом жизни. Чрезмерное употребление алкогольных напитков значительно повышает уровень триглицеридов в сыворотке крови.
  • Эндокринная и соматическая патология: Избыточная масса тела или ожирение (особенно абдоминального типа), хроническое повышение уровня глюкозы в крови (гипергликемия), сахарный диабет 1 и 2 типа, снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз).
  • Заболевания внутренних органов: Хроническая болезнь почек, нефротический синдром, заболевания печени с застоем желчи (холестазом). Накоплению триглицеридов в тканях печени способствует врожденная или аутоиммунная липодистрофия.
  • Другие факторы: Беременность, наличие парапротеинемии (например, дисгаммаглобулинемии или множественной миеломы) и хронических воспалительных заболеваний (таких как ревматоидный артрит и системная красная волчанка). Длительный прием некоторых лекарственных препаратов и гормональные сбои (например, избыток кортизола при болезни Иценко-Кушинга) также вносят вклад в развитие патологии.

Патогенез

Патофизиологическая цепочка развития дислипидемии включает нарушения на уровне синтеза, транспорта и утилизации жировых частиц:

1. При снижении чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентности) и ожирении восстанавливается избыточная выработка в печени холестерина липопротеинов очень низкой плотности, что ведет к резкому повышению уровня триглицеридов в системном кровотоке.
2. Инсулинорезистентность и избыток абдоминального жира снижают выработку печенью глобулина, связывающего половые стероиды. Это приводит к увеличению содержания свободных андрогенов, которые способствуют дальнейшему отложению жира по мужскому типу и снижают уровень липопротеинов высокой плотности.
3. При генетической или приобретенной гибели клеток жировой ткани (адипоцитов) жиры начинают накапливаться вне подкожной клетчатки — в печени (стеатоз печени) и скелетных мышцах, что усугубляет невосприимчивость к инсулину и повышает уровень свободных липидов в плазме крови.
4. При почечной недостаточности (уремии) происходят глубокие качественные и количественные изменения циркулирующих липопротеинов. Липидные частицы могут непосредственно откладываться в тканях почек, оказывая прямое повреждающее действие на подоциты (механизм липоидной нефротоксичности).
5. Повышение активности провоспалительных факторов (таких как фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-6) при ожирении запускает повреждение внутренней выстилки сосудов (эндотелиальную дисфункцию) и каскад окислительного стресса, ускоряя атеросклеротические изменения в стенках артерий.

Симптомы

Дислипидемия относится к клинически «немым» синдромам и не вызывает непосредственных болевых ощущений у пациентов. Ключевые проявления связаны с сопутствующими заболеваниями и метаболическим синдромом:

• При абдоминальном ожирении: характерное распределение жира с увеличением окружности талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин.
• При сопутствующем сахарном диабете: жалобы на сильную жажду, общую слабость, учащенное мочеиспускание и колебания массы тела.
• При редких синдромах (например, болезненном ожирении или болезни Деркума): появление на теле множественных болезненных жировиков (липом), не реагирующих на прием стандартных обезболивающих препаратов.

Классификация

Нарушения липидного спектра классифицируют по тяжести изменений показателей крови:

1. По степени тяжести гипертриглицеридемии у пациентов с ожирением:
   • Степень 0 (отсутствует): Уровень триглицеридов менее 1,7 ммоль/л, липопротеины высокой плотности не менее 1,0 ммоль/л у мужчин и не менее 1,3 ммоль/л у женщин.
   • Степень 1 (умеренная): Уровень триглицеридов составляет 1,7–4,49 ммоль/л и/или уровень липопротеинов высокой плотности опускается ниже нормы при отсутствии иных факторов риска; либо уровень триглицеридов не менее 4,5 ммоль/л при отсутствии иных факторов риска.
   • Степень 2 (тяжелая): Уровень триглицеридов повышается до 11,7 ммоль/л и более, а уровень липопротеинов высокой плотности падает ниже 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,3 ммоль/л у женщин у пациентов с высоким кардиометаболическим риском.
2. Пороговые показатели дислипидемии у детей с сахарным диабетом второго типа:
   • Высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности — значения выше 2,6 ммоль/л.
   • Низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности — менее 0,91 ммоль/л.
   • Высокий уровень триглицеридов — более 1,7 ммоль/л.

Диагностика

1. Сбор анамнеза: Выявление наследственной предрасположенности по ранним сердечно-сосудистым катастрофам (инфаркт миокарда или инсульт у родственников первой линии в возрасте до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин). Оценка факторов риска (табакокурение, уровень физической активности, характер питания).
2. Лабораторные исследования (расширенный липидный профиль): Биохимический анализ крови с определением концентрации общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов.
3. Исключение вторичного характера дислипидемии:
   • Определение уровня ТТГ для оценки функции щитовидной железы;
   • Оценка функции печени по уровню аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ);
   • Оценка функции почек по уровню креатинина сыворотки крови с обязательным расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и исследованием мочи на наличие белка (альбумина).
4. Инструментальная диагностика: Проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости для своевременного обнаружения признаков неалкогольной жировой болезни печени (жирового гепатоза). При наличии сопутствующей артериальной гипертензии или ишемической болезни сердца пациентам проводятся электрокардиография и эхокардиография.

Лечение

Коррекция дислипидемии требует комплексного междисциплинарного подхода с участием врача-терапевта, кардиолога и эндокринолога.

1. Изменение образа жизни (основа лечения):
   • Снижение массы тела: Доказано, что даже умеренное снижение веса на 3–5% обеспечивает клинически значимое улучшение показателей триглицеридов и глюкозы в крови, а потеря более 15% массы тела позволяет значительно нормализовать уровень липопротеинов высокой и низкой плотности.
   • Диетотерапия: Уменьшение доли насыщенных жиров до уровня менее 10% от суточной калорийности, ограничение общего количества жиров до менее чем 35% при одновременном увеличении доли ненасыщенных жирных кислот и растительной клетчатки (рекомендуется средиземноморский тип питания). Строгое ограничение или полный отказ от употребления алкоголя.
   • Физическая активность: Регулярные умеренные аэробные нагрузки продолжительностью не менее 150 минут в неделю.
2. Фармакологическая гиполипидемическая терапия:
   • Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (статины): Основной класс препаратов для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и снижения риска сердечно-сосудистой смертности. Целевые значения холестерина липопротеинов низкой плотности зависят от категории сердечно-сосудистого риска: для пациентов очень высокого риска цель составляет менее 1,4 ммоль/л, для высокого риска — менее 1,8 ммоль/л, для среднего риска — менее 2,6 ммоль/л.
   • Селективный ингибитор всасывания холестерина в кишечнике (эзетимиб): Назначается в дополнение к статинам при недостижении целевых уровней холестерина липопротеинов низкой плотности.
   • Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9): Препараты эволокумаб, алирокумаб и инклисиран назначаются пациентам очень высокого риска с тяжелыми сосудистыми поражениями при неэффективности стандартных комбинаций.
   • Фибраты (производные фиброевой кислоты): Применяются для снижения уровня триглицеридов и повышения липопротеинов высокой плотности, в особенности у пациентов с сохраняющейся гипертриглицеридемией выше 2,3 ммоль/л на фоне терапии статинами.
   • Препараты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот: Омега-3 кислоты этиловые эфиры назначаются для эффективного снижения уровня триглицеридов при их высоком содержании в плазме крови.

Возможные осложнения

Без адекватного контроля дислипидемия приводит к тяжелым системным последствиям:

• Ускоренное прогрессирование атеросклероза артерий различной локализации;
• Развитие и прогрессирование ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения, возникновение инфаркта миокарда и инсультов;
• Острый панкреатит (риск резко возрастает при уровне триглицеридов более 10–11,7 ммоль/л);
• Развитие неалкогольного стеатогепатита, фиброза и цирроза печени вследствие избыточного накопления триглицеридов в гепатоцитах;
• Быстрое ухудшение фильтрационной функции почек и прогрессирование почечной недостаточности из-за отложения липидов в почечных тельцах.

Прогноз и профилактика

Прогноз: Своевременное выявление и подбор адекватной гиполипидемической терапии в сочетании со снижением веса обеспечивают благоприятный прогноз. Каждое снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности на 1,0 ммоль/л ассоциируется со снижением кардиоваскулярной смертности на 20–25%.

Профилактика:

• Первичная: Контроль веса (поддержание индекса массы тела в пределах от 18,5 до 25 кг/м²), активный образ жизни (не менее 150 минут занятий спортом в неделю), правильное сбалансированное питание с ограничением легкоусвояемых углеводов и животных жиров.
• Вторичная: Ежегодный контроль показателей липидного обмена у лиц старше 40 лет или имеющих факторы риска, полный отказ от табакокурения и поддержание целевых уровней артериального давления и глюкозы крови при наличии сопутствующего сахарного диабета.

Используемые источники литературы

1. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний : национальные клинические рекомендации / Российское кардиологическое общество, Российское научное медицинское общество терапевтов, Антигипертензивная лига [и др.]. — СПб., 2017. — URL: https://library.mededtech.ru/rest/documents/Ozhirenie_klin_rek_proekt/
2. Гарви, В. Т. Клинические рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологии по ведению пациентов с ожирением / В. Т. Гарви, Д. И. Механик, Э. М. Бретт [и др.] // Эндокринная практика. — 2016. — Т. 22, № 3. — С. 1–203. — doi: 10.4158/EP161365.

ИНФОРМАЦИЯ ПРОВЕРЕНА ЭКСПЕРТОМ

Нурисламов Тагир Фаритович

врач-эндокринолог