Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз — это клинический синдром, обусловленный избыточной секрецией паратиреоидного гормона (паратгормона) околощитовидными железами, что ведет к выраженному системному нарушению фосфорно-кальциевого обмена в организме. Это заболевание занимает третье место по распространенности среди всех эндокринных патологий (уступая лишь сахарному лимиту сахарного диабета и различным патологиям щитовидной железы), представляя собой одну из наиболее частых причин развития вторичного остеопороза и патологических переломов костей.

Причины или этиология

Этиологические факторы и пусковые механизмы заболевания принципиально различаются в зависимости от клинического варианта развития патологии:

1. Первичный гиперпаратиреоз (вызывается непосредственной патологией самих желез):
   • Солитарная (одиночная) доброкачественная аденома околощитовидной железы: Является причиной заболевания в 80–85% случаев;
   • Множественная гиперплазия околощитовидных желез: Наблюдается примерно в 15% случаев;
   • Рак околощитовидной железы: Крайне редкая злокачественная опухоль, выявляемая менее чем в 1–2% случаев;
   • Наследственные генетические синдромы: Первичный гиперпаратиреоз является наиболее распространенным компонентом множественной эндокринной неоплазии первого типа (синдрома Вермера), встречающимся у более чем 90% таких пациентов ввиду мутации в гене MEN1, а также развивается в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии второго типа.
2. Вторичный гиперпаратиреоз (носит компенсаторный характер): Развивается как ответная реакция здоровых околощитовидных желез на стойкое и длительное снижение уровня кальция в крови (гипокальциемию). К нему приводят:
   • Хроническая болезнь почек (почечный вторичный гиперпаратиреоз) со снижением фильтрационной функции почек;
   • Синдромы мальабсорбции в тонком кишечнике (интестинальный вторичный гиперпаратиреоз) при тяжелых заболеваниях желудочно-кишечного тракта;
   • Выраженный хронический дефицит витамина D.
3. Третичный гиперпаратиреоз (автономный характер): Возникает при формировании автономно функционирующей аденомы околощитовидной железы на фоне многолетнего некомпенсированного течения тяжелого вторичного гиперпаратиреоза (например, у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на долгосрочном программном гемодиализе).

Патогенез

При первичном гиперпаратиреозе:

1. В измененных клетках околощитовидных желез нарушается механизм распознавания кальция в крови, что ведет к неконтролируемой избыточной продукции паратиреоидного гормона.
2. Избыток гормона активирует остеокласты, запуская процесс активного вымывания кальция и фосфатов из костного матрикса в системный кровоток (резорбцию кости).
3. В почечных канальцах гормон усиливает обратное всасывание кальция, но угнетает реабсорбцию фосфатов.
4. Это приводит к формированию стойкой гиперкальциемии (повышению кальция в крови) и гипофосфатемии (снижению уровня фосфора). Высокая концентрация кальция в крови превышает фильтрационный порог почек, вызывая избыточное выделение кальция с мочой (гиперкальциурию) и отложение солей кальция в тканях внутренних органов.

При вторичном и третичном гиперпаратиреозе:

1. Длительная гипокальциемия (например, вследствие нарушения почечного синтеза активного витамина D при хронической болезни почек) по принципу обратной связи непрерывно стимулирует клетки околощитовидных желез.
2. Развивается выраженная диффузная гиперплазия всех четырех околощитовидных желез с избыточным выбросом гормона в кровь.
3. При длительном существовании гиперплазии отдельные клетки приобретают генетическую автономию, формируя аденому (третичный гиперпаратиреоз), которая секретирует паратгормон в экстремальных количествах независимо от уровня кальция в крови.

Симптомы

Клиническая картина гиперпаратиреоза отличается выраженной полисистемностью и стертостью на ранних этапах. Симптомы распределяются по основным клиническим формам:

• Костные проявления (остеопатическая форма):
  • Постоянные ноющие боли в костях, суставах и позвоночнике;
  • Развитие выраженного системного остеопороза, деформации трубчатых костей, искривление позвоночника;
  • Возникновение патологических низкоинтенсивных переломов костей при минимальной нагрузке;
  • Уменьшение роста пациентов, изменение осанки и формирование характерной «утиной походки» из-за деформации бедренных костей.
• Почечные проявления (нефропатическая форма):
  • Пациенты испытывают постоянную неутолимую жажду (полидипсию) и выделяют избыточное количество мочи (полиурию);
  • Быстрое развитие тяжелой мочекаменной болезни (рецидивирующего двустороннего нефролитиаза);
  • Отложение солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз), приводящее к воспалительно-склеротическим изменениям и развитию почечной недостаточности.
• Желудочно-кишечные проявления (висцеропатическая форма):
  • Снижение или полная потеря аппетита, постоянная тошнота, рвота, вздутие живота (метеоризм), нарушения стула в виде упорных, не поддающихся лечению запоров, выраженное снижение массы тела;
  • Возникновение пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (у 10% больных) из-за стимулирующего влияния кальция на выработку соляной кислоты;
  • Развитие калькулезного панкреатита или панкреонекроза.
• Неврологические и психические симптомы:
  • Прогрессирующая мышечная слабость (особенно в проксимальных отделах рук и ног), быстрая утомляемость;
  • Снижение памяти, концентрации внимания, постоянная сонливость или выраженные нарушения ночного сна, апатия, депрессивные состояния.
• Сердечно-сосудистые симптомы: Развитие стойкой артериальной гипертензии, кальцификация клапанов сердца и стенок крупных артерий, нарушения ритма сердца.

Классификация

В современной клинической эндокринологии выделяют следующие формы заболевания:

1. По этиологическому и патогенетическому признаку:
   • Первичный гиперпаратиреоз (обусловлен первичным поражением самих желез);
   • Вторичный гиперпаратиреоз (развивается как компенсаторная реакция на гипокальциемию);
   • Третичный гиперпаратиреоз (автономная избыточная секреция на фоне длительного вторичного процесса).
2. По клиническому течению первичного гиперпаратиреоза:
   • Манифестная (клиническая) форма:
     • Костная форма (остеопороз, фиброзно-кистозный остеит);
     • Почечная (висцеральная) форма (нефролитиаз, нефрокальциноз);
     • Желудочно-кишечная форма (язвенная болезнь, панкреатит);
     • Смешанная форма.
   • Субклиническая форма:
     • Бессимптомная форма (активные жалобы отсутствуют, изменения выявляются случайно при биохимическом скрининге);
     • Нормокальциемический первичный гиперпаратиреоз (показатели общего и ионизированного кальция крови стойко остаются в пределах нормы при повышенном уровне паратиреоидного гормона, после обязательного исключения всех причин для вторичного гиперпаратиреоза).
   • Острая форма (гиперкальциемический криз): Жизнеугрожающее состояние.

Диагностика

Диагностический поиск включает обязательное лабораторное подтверждение метаболических нарушений и топическую визуализацию измененных околощитовидных желез:

1. Лабораторная диагностика (ключевой этап):
   • Определение уровня кальция в крови: Оценивается концентрация как общего, так и свободного (ионизированного) кальция. Для первичного и третичного процессов характерна стойкая гиперкальциемия;
   • Определение уровня интактного паратиреоидного гормона в крови: Регистрируется значительное повышение концентрации гормона;
   • Определение уровня неорганического фосфора в крови: При первичном гиперпаратиреозе выявляется гипофосфатемия (снижение уровня фосфора);
   • Определение суточной экскреции кальция и фосфора с мочой: Выявляется гиперкальциурия и гиперфосфатурия;
   • Определение уровня креатинина крови: Проводится с обязательным расчетом скорости клубочковой фильтрации для оценки выделительной функции почек.
2. Инструментальные методы топической диагностики:
   • Ультразвуковое исследование околощитовидных желез: Позволяет оценить их точные размеры, локализацию и структуру;
   • Сцинтиграфия околощитовидных желез с технецием-99m сестамиби: Наиболее чувствительный метод визуализации функционально активных аденом околощитовидных желез;
   • Компьютерная томография шеи и средостения: Рекомендована при подозрении на нетипичное (эктопическое) расположение измененной железы в грудной клетке.
3. Оценка повреждения органов-мишеней:
   • Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия: Оценка снижения минеральной плотности костной ткани в поясничных позвонках, шейке бедренной кости и лучевой кости;
   • Ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости: Визуализация конкрементов, признаков нефрокальциноза или язвенного поражения желудка;
   • Эзофагогастродуоденоскопия: Для выявления сопутствующей язвенной болезни.

Лечение

Лечебная тактика носит преимущественно радикальный (хирургический) характер.

1. Хирургическое лечение (основной радикальный метод):

Показано всем пациентам с симптомной (манифестной) формой первичного гиперпаратиреоза, а также бессимптомным пациентам при наличии строгих показаний (возраст моложе 50 лет, уровень общего кальция крови более чем на 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы, скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин, снижение минеральной плотности костной ткани по Т-критерию до -2,5 стандартных отклонений и ниже, суточная кальциурия более 400 мг).

Объем операции:

• Селективная паратиреоидэктомия: Удаление только одной пораженной околощитовидной железы при солитарной аденоме;
• Субтотальная паратиреоидэктомия или тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией фрагмента железы в мышцу предплечья (применяется при множественном поражении или гиперплазии желез в рамках наследственных синдромов).

Послеоперационное ведение: В первые дни после операции обязательно контролируют уровень свободного кальция в крови. В случае развития послеоперационной гипокальциемии (синдрома «голодных костей») незамедлительно назначают препараты кальция и активные метаболиты витамина D (альфакальцидол или кальцитриол).

2. Консервативная терапия:

Проводится при наличии абсолютных противопоказаний к операции или при вторичном гиперпаратиреозе:

• Кальцимиметики (цинакалцет): Снижают секрецию паратиреоидного гормона и нормализуют уровень кальция в крови;
• Бисфосфонаты: Назначаются для защиты костной ткани от разрушения и снижения риска переломов, однако они противопоказаны к совместному применению с препаратами на основе терипаратида;
• Активные метаболиты витамина D (альфакальцидол): Являются основой лечения вторичного почечного гиперпаратиреоза.

Возможные осложнения

• Гиперкальциемический криз: Жизнеугрожающее осложнение, развивающееся при уровне кальция в крови более 3,5–4,0 ммоль/л. Проявляется неукротимой рвотой, спутанностью сознания, психозами, почечной комой, тяжелыми аритмиями и остановкой сердца;
• Тяжелый остеопороз с необратимыми деформациями скелета и инвалидизирующими патологическими переломами костей;
• Терминальная стадия почечной недостаточности (уремия) вследствие тяжелого нефрокальциноза;
• Острый деструктивный панкреатит или прободение язвы желудка.

Прогноз и профилактика

После своевременного хирургического лечения прогноз благоприятный. Показатели кальция крови нормализуются в первые 24 часа после операции, симптомы со стороны почек и желудочно-кишечного тракта регрессируют в течение нескольких месяцев, а минеральная плотность костной ткани постепенно восстанавливается в течение 1–2 лет. При развитии тяжелой почечной недостаточности прогноз определяется возможностями проведения диализа или трансплантации почки.

Профилактика:

• Первичная профилактика: Заключается в поддержании нормальной обеспеченности организма витамином D и кальцием, своевременном лечении хронических заболеваний почек;
• Вторичная профилактика: Регулярный биохимический контроль уровней кальция и паратиреоидного гормона у лиц с мочекаменной болезнью, остеопорозом, множественной эндокринной неоплазией в семейном анамнезе, а также у всех пациентов, находящихся на долгосрочном почечном гемодиализе.

Используемые источники литературы

1. Первичный гиперпаратиреоз : клинические рекомендации РФ 2025 / Министерство здравоохранения РФ, Российская ассоциация эндокринологов. — М. : Минздрав РФ, 2025. — URL: https://diseases.medelement.com/disease/первичный-гиперпаратиреоз-кр-рф-2025/18622
2. Эбаноидзе, Л. Г. Ведение пациентов с синдромом МЭН-1 в клинической практике: преодоление сложностей посредством междисциплинарного сотрудничества / Л. Г. Эбаноидзе, А. К. Еремкина, Н. Г. Мокрышева // Ожирение и метаболизм. — 2020. — Т. 17, № 4. — С. 396–406. — doi: 10.14341/omet12368. — URL: https://www.omet-endojournals.ru/jour/article/view/12368
3. Остеопороз : клинические рекомендации РФ 2025 / Российская ассоциация эндокринологов, Ассоциация ревматологов России. — М. : Минздрав РФ, 2025. — 95 с. — URL: https://diseases.medelement.com/disease/остеопороз-кр-рф-2025/19116
4. Дедов, И. И. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, Н. Г. Мокрышева, Л. Я. Рожинская [и др.] // Проблемы Эндокринологии. — 2016. — Т. 62, № 6. — С. 40–77. — doi: 10.14341/probl201662640-77. — URL: https://www.probl-endojournals.ru/jour/article/view/8124
5. Bilezikian, J. P. Primary hyperparathyroidism / J. P. Bilezikian, A. A. Khan, J. T. Potts [et al.] // Nature Reviews Disease Primers. — 2016. — Vol. 2, No. 1. — P. 16033. — doi: 10.1038/nrdp.2016.33.

ИНФОРМАЦИЯ ПРОВЕРЕНА ЭКСПЕРТОМ

Фазлыева Алия Фанисовна

Врач-эндокринолог

Отзывы о враче