Остеопороз

Остеопороз — это хроническое системное метаболическое заболевание скелета, которое характеризуется снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, повышенной хрупкостью костей и переломами при минимальной травме. Под минимальной травмой понимается падение с высоты собственного роста на ту же поверхность или еще меньшее воздействие (например, резкий наклон, поворот туловища или кашель). Остеопороз является одной из главных причин инвалидизации и повышенной смертности среди лиц пожилого возраста.

Причины или этиология

Остеопороз относится к полиэтиологическим заболеваниям. Его развитие определяется сложным взаимодействием генетической предрасположенности, особенностей образа жизни, эндокринологического статуса и наличия сопутствующих патологий.

Все причины и факторы риска принято разделять на две группы:

1. Первичные факторы (развиваются самостоятельно в 85% случаев):
   • Эстрогенная недостаточность: Снижение уровня половых гормонов в период пери- и постменопаузы у женщин является ведущей причиной быстрой потери плотности костей;
   • Возрастные изменения (сенильный остеопороз): Естественные процессы старения организма у мужчин и женщин старше 50–60 лет;
   • Генетическая предрасположенность: Семейный анамнез остеопороза и переломов крупных костей (особенно шейки бедра у родителей).
2. Вторичные факторы (15% случаев):
   • Эндокринные расстройства: Эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко-Кушинга), сахарный диабет 1 и 2 типа, тиреотоксикоз, первичный гиперпаратиреоз, гиперпролактинемия и гипогонадизм;
   • Генетические аномалии: Муковисцидоз, несовершенный остеогенез, синдромы Марфана и Элерса-Данло;
   • Заболевания ЖКТ и нутритивные дефициты: Синдром мальабсорбции, целиакия, последствия бариатрических и желудочно-кишечных операций, выраженный дефицит кальция и витамина D в рационе;
   • Ревматологические и почечные патологии: Ревматоидный артрит, СКВ, терминальная почечная недостаточность и почечная гиперкальциурия;
   • Ятрогенные причины (прием лекарств): Длительное (более 3 месяцев) применение глюкокортикоидов (глюкокортикоидный остеопороз), прием антикоагулянтов (гепарина), противосудорожных препаратов, ингибиторов ароматазы и аналогов ГнРГ.

Дополнительными изменяемыми факторами риска выступают низкий индекс массы тела (ИМТ < 20 кг/м² или вес < 57 кг), курение, систематическое злоупотребление алкоголем и низкая физическая активность (гиподинамия).

Патогенез

Процесс формирования и поддержания прочности скелета носит динамический характер:

1. Накопление костной массы: Интенсивно происходит в детском и подростковом возрасте, достигая своего пика к 20–30 годам. До 35–40 лет плотность костей стабильна, после чего начинается её постепенное физиологическое снижение.
2. Костное ремоделирование: В норме кость непрерывно перестраивается в ответ на микротравмы. Этот цикл жестко сопряжен и включает два процесса: костную резорбцию (разрушение старой ткани остеокластами) и костеобразование (синтез новой ткани остеобластами).
3. Разобщение цикла при остеопорозе: Патогенез заболевания заключается в нарушении баланса ремоделирования — костная резорбция начинает значительно преобладать над костеобразованием.
4. Дефицит эстрогенов (в постменопаузе) резко ускоряет работу остеокластов. Нарастающий дисбаланс приводит к прогрессирующему истончению и исчезновению костных трабекул, потере кальция, нарушению микроархитектоники и критическому снижению прочности кости.

Симптомы

Остеопороз называют «безмолвной эпидемией», так как до момента развития перелома он протекает абсолютно бессимптомно и не вызывает болей.

• Первый клинический признак: Возникновение низкотравматического перелома при минимальной нагрузке. Пациенты сталкиваются с острой болью, отеком и нарушением функции травмированной конечности.
• Симптомы компрессионных переломов тел позвонков: Могут происходить постепенно и без выраженного болевого синдрома. Ключевыми симптомами множественных деформаций позвонков являются:
  • Прогрессирующее снижение роста (на 4 см и более в течение жизни или на 2 см и более при медицинском контроле);
  • Формирование выраженного кифоза грудного отдела позвоночника («вдовьего горба» или «горба пожилых»);
  • Появление болей или чувства сильной усталости в спине при вертикальном положении тела;
  • Уменьшение расстояния между ребрами и гребнями подвздошных костей, появление складок кожи по бокам живота.

Классификация

Заболевание классифицируют по происхождению и тяжести течения:

1. По патогенетическому типу:
   • Первичный остеопороз (до 95% у женщин и 80% у мужчин):
     • Постменопаузальный (связанный с дефицитом эстрогенов);
     • Сенильный (старческий, связанный со старением скелета);
     • Идиопатический (у молодых женщин до менопаузы и мужчин до 50 лет);
     • Ювенильный (диагностируется у детей до 18 лет).
   • Вторичный остеопороз (15%): Ассоциированный с конкретным соматическим заболеванием или приемом повреждающих кость медикаментов.
2. По степени тяжести:
   • Остеопороз без патологических переломов (устанавливается по данным денситометрии или шкалы FRAX);
   • Тяжелый остеопороз (осложненный): Остеопороз, при котором в анамнезе уже зафиксирован хотя бы один низкотравматический перелом крупной кости скелета (бедренной кости, тел позвонков или множественные переломы) независимо от текущих показателей плотности кости.

Диагностика

Диагностический поиск направлен на выявление снижения прочности кости до наступления перелома и исключение вторичных причин болезни.

1. Скрининг по алгоритму FRAX: Использование калькулятора FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) позволяет рассчитать 10-летнюю вероятность основных переломов у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет на основе факторов риска.
2. Критерии установления диагноза: Диагноз «остеопороз» правомочно устанавливать в следующих случаях:
   • Наличие рентгенологически подтвержденного патологического перелома крупной кости скелета (бедро, позвонки) при минимальной травме в анамнезе (без необходимости проведения денситометрии);
   • Высокий показатель риска по шкале FRAX (достижение Российского терапевтического порога вмешательства);
   • Снижение минеральной плотности кости (МПК) по Т-критерию на -2,5 SD и ниже по данным денситометрии.
3. Инструментальные методы:
   • Двухэнергетическая рентгеноденситометрия: Золотой стандарт диагностики. Исследуются поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел бедра. Классификация ВОЗ по Т-критерию: норма — от -1,0 и выше; остеопения — от -1,0 до -2,5; остеопороз — -2,5 и ниже. У молодых лиц применяется Z-критерий (норма выше -2,0);
   • Трабекулярный костный индекс (ТКИ / TBS): Оценивает качество микроархитектоники кости в ходе денситометрии (ТКИ ≤ 1,23 указывает на выраженную деградацию структуры кости);
   • Боковая рентгенография позвоночника (Th4-L5): Показана для активного поиска скрытых бессимптомных переломов позвонков у пациентов со снижением роста, болями в спине или принимающих глюкокортикоиды.
4. Лабораторная диагностика (дифференциальный диагноз):
   • Обязательный биохимический скрининг: ОАК (для исключения анемии и миеломной болезни по СОЭ), общий и ионизированный кальций, фосфор, магний, креатинин (с расчетом СКФ для оценки функции почек), щелочная фосфатаза и глюкоза крови;
   • Гормональные тесты: Определение ТТГ, паратгормона (ПТГ), уровня 25-гидроксивитамина D;

Лечение

Лечение остеопороза должно быть комплексным и непрерывным.

1. Консервативная терапия (Медикаментозное патогенетическое лечение):
   • Антирезорбтивные препараты (подавляют разрушение кости):
     • Бисфосфонаты: Таблетированные (алендроновая, ризедроновая, ибандроновая кислоты) и внутривенные (золедроновая кислота — 5 мг 1 раз в год). Предотвращают новые переломы и повышают МПК.
     • Деносумаб: Моноклональное антитело (ингибитор RANKL), вводится подкожно по 60 мг 1 раз в 6 месяцев. Обеспечивает стойкий прирост МПК на протяжении 10 лет терапии.
   • Анаболические препараты (стимулируют костеобразование):
     • Терипаратид: Препарат рекомбинантного человеческого паратгормона, вводится подкожно ежедневно по 20 мкг. Рекомендован как терапия первой линии при тяжелых формах остеопороза с множественными переломами.
   • Препараты двойного действия:
     • Ромосозумаб: Моноклональное антитело к склеростину. Вводится подкожно по 210 мг 1 раз в месяц в течение 12 месяцев, одновременно стимулируя костеобразование и снижая резорбцию.
2. Обязательная базисная терапия:

   Все патогенетические препараты должны назначаться исключительно на фоне компенсации дефицита витамина D и постоянного приема кальция (500–1000 мг в сутки элементарного кальция) в сочетании с колекальциферолом (витамином D) (не менее 800–1000 МЕ в сутки). При выраженном нарушении почечной функции колекальциферол может быть заменен на активный метаболит — альфакальцидол.

3. Длительность и правила отмены терапии:
   • Средняя длительность лечения таблетированными БФ составляет 5 лет, внутривенными — 3 года. При достижении терапевтического эффекта (МПК выше -2,0 SD и отсутствии переломов) возможен перерыв («лекарственные каникулы») на 1–2 года под строгим контролем.
   • Важное правило: При отмене деносумаба через 6 месяцев после последней инъекции обязателен перевод пациента на бисфосфонаты во избежание резкого падения МПК и «рикошетных» переломов.
4. Хирургическое лечение:

   При развитии перелома проксимального отдела (шейки) бедренной кости показано экстренное проведение травматологической операции в течение 48 часов с момента госпитализации с целью ранней активизации пациента.

Возможные осложнения

Остеопороз опасен развитием тяжелых низкоинтенсивных переломов различной локализации:

• Переломы проксимального отдела бедренной кости (самое инвалидизирующее осложнение, требующее сложной хирургической помощи);
• Компрессионные переломы тел позвонков (ведут к необратимому изменению осанки, сдавливанию внутренних органов и сильным болям);
• Переломы лучевой кости («в типичном месте» при падении на руку);
• Переломы ребер, плечевой кости, костей таза.

Данные осложнения сопровождаются стойким ограничением подвижности, хроническим болевым синдромом, потерей независимости в быту, психологическими нарушениями и повышают смертность среди пожилых людей в первый год после травмы.

Прогноз и профилактика

При раннем выявлении и строгом соблюдении режима лечения патогенетическими препаратами прогноз благоприятный. Приверженность лечению обеспечивает надежную защиту от переломов.

После первого перелома риск повторного возрастает в 2–3 раза. Внедрение Служб профилактики повторных переломов (СППП) у пациентов старше 50 лет позволяет снизить частоту новых травм на 40% и существенно сократить летальность.

Профилактика:

• Первичная (начинается в детстве): Обеспечение полноценного питания с достаточным количеством кальция и витамина D, регулярная физическая активность (аэробные нагрузки, ЛФК) для набора максимального пика костной массы к 25–30 годам;
• Вторичная (профилактика падений у пожилых): Организация безопасного домашнего пространства (хорошее освещение, устранение скользких полов, свисающих проводов, ковриков, установка надежных поручней в ванной), регулярный контроль зрения, коррекция головокружений, поддержание мышечной силы. Обязательный прием профилактических доз витамина D (колекальциферола) и адекватное потребление кальция.

Используемые источники литературы

1. Белая, Ж. Е. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза / Ж. Е. Белая, К. Ю. Белова, Е. В. Бирюкова, И. И. Дедов, Л. К. Дзеранова, О. М. Драпкина, А. В. Древаль, Т. А. Дубовицкая, Е. Н. Дудинская, О. Б. Ершова, Н. В. Загородний, О. Б. Ильюхина, J. A. Kanis [и др.] // Остеопороз и остеопатии. — 2021. — Т. 24, № 2. — С. 4–47. — doi: 10.14341/osteo12930. — URL: https://osteoporosis-russia.ru/wp-content/uploads/2022/08/1140-99-pb-2021-nomer-2.pdf
2. Российская ассоциация эндокринологов / Клинические рекомендации. Остеопороз. — М. : Минздрав РФ, 2025. — 95 с. — URL: https://diseases.medelement.com/disease/остеопороз-кр-рф-2025/19116
3. Скрипникова, И. А. Опыт длительного применения деносумаба у женщин с остеопорозом и различными сопутствующими заболеваниями / И. А. Скрипникова, О. В. Косматова, В. Е. Новиков, М. А. Мягкова, В. Н. Шишкова // Остеопороз и остеопатии. — 2021. — Т. 24, № 2. — С. 48–56.

ИНФОРМАЦИЯ ПРОВЕРЕНА ЭКСПЕРТОМ

Тушова Айгуль Фанилевна

Врач-эндокринолог

Отзывы о враче